Ths.Bs Huỳnh Kim Hồng Văn
1.
ĐỊNH NGHĨA
Ung thư thanh quản chiếm
khoảng 25% ung thư đầu cổ và 1% của tất cả ung thư. Thanh quản thành 3 vùng:
thượng thanh môn, thanh môn, hạ thanh môn. Thượng thanh môn gồm sụn phễu, nếp
phễu – nắp thanh quản, dây thanh âm giả, thanh thất, thanh thiệt. Thanh môn gồm
dây thanh âm thật, mép trước và mép sau. Hạ thanh môn từ thanh môn đến ngay dưới
sụn nhẫn.
2.
NGUYÊN NHÂN
Tuổi: thường gặp
50-70 tuổi
Giới: giới nam nhiều
hơn giới nữ, nam/nữ khoảng 4/1
Di truyền
Thiếu vitamin A, C
và thiếu sắt
Tiền căn trào ngược
dạ dày thực quản mạn tính
Nhiễm HPV: thường gặp
HPV 16 và 18 là tác nhân lây truyền qua đường tình dục.
Hút thuốc lá
Lạm dụng rượu
Phơi nhiễm các loại
hóa chất nghề nghiệp: Amiăng, than đá, dầu thô, nhiên liệu hóa thạch, sự tỏa
nhiệt của than cốc hay hợp chất vòng thơm, tia phóng xạ, hợp chất Crôm VI, bụi
gỗ, hợp chất Nickel, sulfuric acid, isopropylalcohol, bis-chloromethylether và
sự bốc nhiệt. Các chất này có trong các ngành công nghiệp giấy, dệt, thuộc da,
cao su, nước sơn và thuốc nhuộm tóc, công nhân xây dựng.
3.
CHẨN ĐOÁN
3.1
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
3.1.1
LÂM SÀNG
Triệu chứng tùy thuộc vào
vị trí giải phẫu của khối u
Khàn tiếng: là dấu hiệu
thường gặp nhất của ung thư thanh quản, do dây thanh bị tổn thương làm thay đổi
sự rung của dây thanh. Ở những người hút thuốc và uống rượu có thể bị khàn tiếng
mạn nên rất khó phân biệt với khàn tiếng do ung thư thanh quản.
Ho ra máu
Nuốt vướng, nuốt đau: thường
gặp ở ung thư thượng thanh môn
Khó thở thì hít vào, từ từ,
tăng dần
Các triệu chứng khác: đau
họng, đau tai, khối u lớn ở cổ, hạch cổ
Sự biến dạng, rộng ra của
sụn giáp, mất lọc cọc thanh quản
3.1.2
CẬN LÂM SÀNG
Nội soi tai mũi họng : đánh giá khối u, sự di động của
dây thanh
Nội soi thực quản dạ dày
Siêu âm phần mềm vùng cổ
FNA hạch vùng cổ
CTscan có cản quang hay MRI có đối quang từ
FDG-PET/ CT scan ở giai đoạn bệnh tiến triển III, IV
X-quang phổi, Chức năng phổi
T: U nguyên phát
TX:
Không xác định được u nguyên phát
Tis:
Ung thư biểu mô tại chỗ, chưa xâm lấn
THANH MÔN:
T1:
U giới hạn ở dây thanh ( có thể ở mép
trước hoặc mép sau) và dây thanh di động bình thường
T1a: U giới hạn ở một dây thanh
T1b: U ở cả hai dây thanh
T2: U lan đến
thượng thanh môn và hoặc hạ thanh môn, và/ hoặc dây thanh di động hạn chế
T3: U giới hạn
ở thanh quản với dây thanh cố định và hoặc xâm lấn khoang canh thanh môn, và hoặc
mặt trong sụn thanh quản
T4a: Bệnh lan
tràn tại chỗ mức độ vừa: U xâm lấn xuyên ra mặt ngoài sụn thanh quản và hoặc
xâm lấn mô cạnh thanh quản (khí quản, phần mềm vùng cổ gồm cơ sâu của lưỡi, cơ
trước giáp, tuyến giáp hoặc thực quản)
T4b: Bệnh lan
tràn rộng tại vùng: U xâm lấn khoang trước cột sống, xâm lấn động mạch cảnh, hoặc
xâm lấn trung thất
HẠ THANH MÔN:
T1:
U giới hạn ở hạ thanh môn
T2:
U lan đến dây thanh còn di động bình
thường hoặc hạn chế di động
T3: U giới hạn
ở thanh quản với dây thanh cố định và hoặc xâm lấn khoang canh thanh môn, và hoặc
mặt trong sụn thanh quản
T4a: Bệnh lan tràn tại chỗ mức độ vừa: U xâm lấn sụn nhẫn
hoặc sụn giáp và hoặc xâm lấn mô cạnh thanh quản (khí quản, phần mềm vùng cổ gồm
cơ sâu của lưỡi, cơ trước giáp, tuyến
giáp hoặc thực quản)
T4b: Bệnh lan
tràn rộng tại vùng: U xâm lấn khoang trước cột sống, xâm lấn động mạch cảnh, hoặc
xâm lấn trung thất
N: Hạch vùng
NX:
không đánh giá đuợc hạch vùng
N0:
không di căn hạch vùng
N1:
1 hạch cùng bên, đường kính ≤ 3cm và không xâm lấn ra ngoài vỏ bao hạch
N2a:
1 hạch cùng bên, đường kính từ >3cm và ≤ 6cm và không xâm lấn ra ngoài vỏ
bao hạch
N2b:
nhiều hạch cùng bên, đường kính lớn nhất <6cm và không xâm lấn ra ngoài vỏ
bao hạch
N2c:
nhiều hạch 2 bên hoặc hạch đối bên, đường kính lớn nhất <6cm và không
xâm lấn ra ngoài vỏ bao hạch
N3a:
1 hoặc nhiều hạch với đường kính > 6cm và không xâm lấn ra ngoài vỏ
bao hạch
N3b:
hạch bất kỳ và lâm sàng Có xâm lấn ra ngoài vỏ bao hạch
M: Di căn xa
M0:
Không di căn xa
M1:
Di căn xa
Giai đoạn
0:
Tis N0 M0
I:
T1 N0 M0
II: T2 N0 M0
III: T3 N0 M0
T1-3 N1 M0
IVA: T4a N0,1 M0
T1-4a N2 M0
IVB : T4b mọi
N M0
Mọi
T N3 M0
IVC : Mọi T mọi
N M1
Chủ yếu là: Ung thư biểu
mô tế bào gai (95%)
Loại khác: Ung thư biểu
mô không biệt hóa, ung thư biểu mô tuyến, các loại sarcoma, ...
4. ĐIỀUTRỊ
4.1 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Làm sạch u
Bảo tồn chức năng thanh quản
Đảm bảo chất lượng sống cho người bệnh
4.2 ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ
Phác
đồ điều trị theo NCCN 2017
Tis: Phẫu thuật nội soi cắt rộng u hoặc xạ
trị đơn thuần và theo dõi
T1-2, lựa chọn T3 có thể phẫu thuật cắt
thanh quản bảo tồn:
Xạ trị đơn thuần và theo dõi tiếp
Phẫu thuật cắt thanh quản bán phần hoặc phẫu
thuật cắt rộng u bằng nội soi hay phẫu thuật hở + nạo vét hạch cổ:
Nếu không có yếu tố nguy cơ: Để theo dõi
Nếu xâm lấn ra ngoài hạch: hóa xạ đồng thời
Nếu diện cắt (+): Phẫu thuật cắt rộng lại hoặc
xạ trị đơn thuần
Nếu pT4, N2 hoặc N3, hạch di căn nhóm IV hoặc
V, xâm lấn thần kinh, thuyên tắc mạch, xâm lấn mạch bạch huyết: Xạ trị đơn thuần
Đòi hỏi cắt toàn bộ thanh
quản (T3, N0-1):
Hóa xạ trị đồng thời hoặc xạ trị đơn thuần nếu
bệnh nhân không đủ điều kiện hóa xạ trị đồng thời:
Nếu u nguyên phát đáp ứng lâm sàng hoàn toàn và
N0 trước điều trị: Để theo dõi
Nếu u nguyên phát đáp ứng lâm sàng hoàn toàn và
N1 trước điều trị:
Nếu hạch đáp ứng hoàn toàn: Để theo dõi
Nếu hạch còn tổn thương: Phẫu thuật vét hạch cổ
và theo dõi
Nếu u nguyên phát còn tổn thương: Phẫu thuật sạch
sẽ và vét hạch cổ nếu có chỉ định
Phẫu thuật triệt để:
Nếu N0 trước phẫu thuật: Cắt thanh quản toàn bộ
+ cắt thùy tuyến giáp cùng bên + nạo vét hạch cổ trước khí quản và cùng bên cạnh
khí quản
Nếu N1 trước phẫu thuật: Cắt thanh quản toàn bộ
+ cắt thùy tuyến giáp cùng bên và vét hạch cổ cùng bên hay hai bên + nạo vét hạch
cổ trước khí quản và cùng bên cạnh khí quản:
Sau các phẫu thuật:
Nếu không có yếu tố nguy cơ: Để theo dõi
Nếu hạch phá vỡ vỏ và/ hoặc hoặc diện cắt (+):
Hóa xạ trị đồng thời triệt căn
Nếu pT4, N2 hoặc N3, xâm lấn thần kinh, thuyên
tắc mạch, xâm lấn hạch bạch huyết: Xạ trị đơn thuần hoặc có thể hóa xạ trị đồng
thời
Hóa chất tân hỗ trợ:
Nếu u nguyên phát đáp ứng lâm sàng hoàn toàn: Xạ
trị đơn thuần
Nếu hạch cổ đáp ứng hoàn toàn: Để theo dõi
Nếu hạch cổ còn tồn dư: Phẫu thuật vét hạch cổ
và theo
Nếu u nguyên phát đáp ứng một phần: Xạ trị đơn
thuần hoặc hóa xạ trị đồng thời:
Nếu không có yếu tố nguy cơ: Để theo dõi
Nếu hạch phá vỡ vỏ và hoặc diện cắt (+): Hóa xạ
trị đồng thời triệt căn
Nếu pT3, pT4, N2 hoặc N3, xâm lấn thần kinh,
thuyên tắc mạch, xâm lấn mạch bạch huyết: Xạ trị đơn thuần hoặc có thể hóa xạ
trị đồng thời
Đòi hỏi cắt toàn bộ thanh
quản (T3, N2-3):
Hóa xạ trị đồng thời:
Nếu u nguyên phát đáp ứng lâm sàng hoàn toàn và
hạch cổ đáp ứng hoàn toàn : Để theo dõi
Nếu u nguyên phát đáp ứng lâm sàng hoàn toàn và
còn tổn thương hạch cổ : Phẫu thuật vét hạch cổ và theo dõi tiếp
Nếu u nguyên phát còn tổn thương: Phẫu thuật sạch
sẽ và vét hạch cổ nếu có chỉ định
Phẫu thuật cắt thanh quản toàn bộ + cắt thùy
tuyến giáp cùng bên và vét hạch cổ cùng bên hay hai bên + nạo vét hạch cổ trước
khí quản và cùng bên cạnh khí quản:
Nếu không có yếu tố nguy cơ: Để theo dõi
Nếu hạch phá vỡ vỏ và hoặc diện cắt (+): Hóa xạ
trị đồng thời triệt căn
Nếu pT4, N2 hoặc N3, xâm lấn thần kinh, thuyên
tắc mạch: Xạ trị đơn thuần hoặc có thể hóa xạ trị đồng thời
Hóa chất tân hỗ trợ:
Nếu u nguyên phát đáp ứng lâm sàng hoàn toàn: Xạ
trị đơn thuần hoặc hóa xạ trị đồng thời:
Nếu hạch cổ đáp ứng hoàn toàn: Để theo dõi
Nếu hạch cổ còn tồn dư: Phẫu thuật vét hạch cổ
và theo
Nếu u nguyên phát đáp ứng một phần: Hóa xạ trị
đồng thời:
Nếu đáp ứng hoàn toàn: Để theo dõi
Nếu còn tổn thương: Phẫu thuật sạch sẽ
Nếu u nguyên phát đáp ứng ít:Phẫu thuật rộng
rãi:
Nếu phẫu thuật đảm bảo triệt để: Xạ trị hỗ trợ
sau PT
Nếu hạch phá vỡ vỏ và hoặc diện cắt (+): Hóa xạ
trị đồng thời triệt căn
Nếu pT3, pT4, N2 hoặc N3, xâm lấn thần kinh,
thuyên tắc mạch, xâm lấn hạch bạch huyết: Xạ trị đơn thuần hoặc có thể hóa xạ
trị đồng thời
T4a, N0-3:
Phẫu thuật:
Nếu N0: Phẫu thuật cắt thanh quản toàn bộ + cắt
thùy tuyến giáp cùng bên ± vét hạch cổ một hoặc hai bên + nạo vét hạch cổ trước
khí quản và cùng bên cạnh khí quản
Nếu N1: Phẫu thuật cắt thanh quản toàn bộ + cắt
thùy tuyến giáp cùng bên + vét hạch cổ cùng bên ± vét hạch cổ đối bên + nạo vét
hạch cổ trước khí quản và cùng bên cạnh khí quản
Nếu N2-3: Phẫu thuật cắt thanh quản toàn bộ + cắt
thùy tuyến giáp cùng bên + vét hạch cổ cùng bên hoặc hai bên + nạo vét hạch cổ
trước khí quản và cùng bên cạnh khí quản
Sau các phẫu thuật:
Nếu không có yếu tố nguy cơ: Để theo dõi
Nếu hạch phá vỡ vỏ và hoặc diện cắt (+): Hóa xạ
trị đồng thời triệt căn
Nếu pT3, pT4, N2 hoặc N3, xâm lấn thần kinh,
thuyên tắc mạch, xâm lấn mạch bạch huyết: Xạ trị đơn thuần hoặc có thể hóa xạ
trị đồng thời
Các trường hợp T4a từ chối phẫu thuật:
Xem xét hóa xạ trị đồng thời:
Nếu u nguyên phát đáp ứng lâm sàng hoàn toàn và
hạch cổ đáp ứng hoàn toàn : Để theo dõi
Nếu u nguyên phát đáp ứng lâm sàng hoàn toàn và
còn tổn thương hạch cổ : Phẫu thuật vét hạch cổ và theo dõi tiếp
Nếu u nguyên phát còn tổn thương: Phẫu thuật sạch
sẽ và vét hạch cổ nếu có chỉ định
Hóa chất tân hỗ trợ tiếp theo là hóa xạ trị đồng
thời:
Nếu u nguyên phát đáp ứng lâm sàng hoàn toàn: Xạ
trị đơn thuần hoặc hóa xạ trị đồng thời:
Nếu hạch cổ đáp ứng hoàn toàn: Để theo dõi
Nếu hạch cổ còn tồn dư: Phẫu thuật vét hạch cổ
và theo
Nếu u nguyên phát đáp ứng một phần: Hóa xạ trị
đồng thời:
Nếu đáp ứng hoàn toàn: Để theo dõi
Nếu còn tổn thương: Phẫu thuật sạch sẽ
Nếu u nguyên phát đáp ứng ít:Phẫu thuật rộng
rãi:
Nếu phẫu thuật đảm bảo triệt để: Xạ trị hỗ trợ
sau PT
Nếu hạch phá vỡ vỏ và hoặc diện cắt (+): Hóa xạ
trị đồng thời triệt căn
Nếu pT3, pT4, N2 hoặc N3, xâm lấn thần kinh,
thuyên tắc mạch, xâm lấn hạch bạch huyết: Xạ trị đơn thuần hoặc có thể hóa xạ
trị đồng thời
T4b, N bất kỳ hay hạch cổ hạch cổ không thể
nạo vét hạch hay không phù hợp để phẫu thuật:
Nếu PS (bảng điểm về
tổng trạng) 0, 1: Hóa xạ trị đồng thời hoặc hóa trị tân hỗ trợ tiếp theo là xạ
trị hoặc hóa xạ đồng thời
Nếu PS 2: Xạ trị đơn
thuần ± hóa trị
Nếu PS 3: Xạ trị triệu
chứng hoặc hóa trị đơn chất hoặc chăm sóc giảm nhẹ
Nếu điều trị kiểm soát được u và còn hạch
thì vét hạch cổ nếu có điều kiện phẫu thuật.
Đã di căn xa:
Nếu PS 0, 1: Hóa trị
đa chất hoặc đơn chất hoặc phẫu thuật hay xạ trị hay hóa xạ trị đồng thời hay
CSGN (chăm sóc giảm nhẹ) tiếp theo là CSGN
Nếu PS 2: Hóa trị đơn chất tiếp theo là CSGN hoặc chỉ CSGN
Nếu PS 3: Chăm sóc giảm nhẹ đơn thuần
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
Tiên lượng sống 5 năm ung thư thanh quản
thanh môn giai đoạn I là 90%, II 74%, III 56%, IV 44%.
Tiên lượng sống 5 năm ung thư thanh quản hạ
thanh môn giai đoạn I là 65%, II 56%, III 47%, IV 32%.
Biến chứng phẫu thuật : chảy máu,
rò họng, hít sặc, hẹp miệng nối hạ họng.
Di chứng phẫu thuật : mất chức năng phát
âm, có thể tái tạo bằng ống nói khí –thực quản, máy nói ; thở qua lỗ mở
khí quản vĩnh viễn ra da.
6. PHÒNG BỆNH
Cảnh giác bệnh ung thư
thanh quản khi có nuốt vướng, đau, khàn tiếng kéo dài hơn 2 tuần, đặt biệt trên
các đối tượng hút thuốc kéo dài và uống rượu nhiều.
TÀI
LIỆU THAM KHẢO
- Haughey HB, Rassekh CH (2005), Total laryngectomy and Laryngo-
pharyngectomy - Cummings Otolaryngology Head and Neck surgery, Mosby Elsevier,
05, pp.2381-2398.
- Head and neck cancer (2017), NCCN.org.
- Patel SG, et al. (2017), Larynx –AJCC Cancer Staging Manual, Springer, 08, pp.149-162.