UNG THƯ THANH QUẢN VÙNG THANH MÔN VÀ HẠ THANH MÔN

Ths.Bs Huỳnh Kim Hồng Văn

1. ĐỊNH NGHĨA

Ung thư thanh quản chiếm khoảng 25% ung thư đầu cổ và 1% của tất cả ung thư. Thanh quản thành 3 vùng: thượng thanh môn, thanh môn, hạ thanh môn. Thượng thanh môn gồm sụn phễu, nếp phễu – nắp thanh quản, dây thanh âm giả, thanh thất, thanh thiệt. Thanh môn gồm dây thanh âm thật, mép trước và mép sau. Hạ thanh môn từ thanh môn đến ngay dưới sụn nhẫn.

2. NGUYÊN NHÂN

Tuổi: thường gặp 50-70 tuổi

Giới: giới nam nhiều hơn giới nữ, nam/nữ khoảng 4/1

Di truyền

Thiếu vitamin A, C và thiếu sắt

Tiền căn trào ngược dạ dày thực quản mạn tính

Nhiễm HPV: thường gặp HPV 16 và 18 là tác nhân lây truyền qua đường tình dục.

Hút thuốc lá

Lạm dụng rượu

Phơi nhiễm các loại hóa chất nghề nghiệp: Amiăng, than đá, dầu thô, nhiên liệu hóa thạch, sự tỏa nhiệt của than cốc hay hợp chất vòng thơm, tia phóng xạ, hợp chất Crôm VI, bụi gỗ, hợp chất Nickel, sulfuric acid, isopropylalcohol, bis-chloromethylether và sự bốc nhiệt. Các chất này có trong các ngành công nghiệp giấy, dệt, thuộc da, cao su, nước sơn và thuốc nhuộm tóc, công nhân xây dựng.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

3.1.1 LÂM SÀNG

Triệu chứng tùy thuộc vào vị trí giải phẫu của khối u

Khàn tiếng: là dấu hiệu thường gặp nhất của ung thư thanh quản, do dây thanh bị tổn thương làm thay đổi sự rung của dây thanh. Ở những người hút thuốc và uống rượu có thể bị khàn tiếng mạn nên rất khó phân biệt với khàn tiếng do ung thư thanh quản.

Ho ra máu

Nuốt vướng, nuốt đau: thường gặp ở ung thư thượng thanh môn

Khó thở thì hít vào, từ từ, tăng dần

Các triệu chứng khác: đau họng, đau tai, khối u lớn ở cổ, hạch cổ

Sự biến dạng, rộng ra của sụn giáp, mất lọc cọc thanh quản

3.1.2 CẬN LÂM SÀNG

Nội soi tai mũi họng : đánh giá khối u, sự di động của dây thanh

Nội soi thực quản dạ dày

Siêu âm phần mềm vùng cổ

FNA hạch vùng cổ

CTscan có cản quang hay MRI có đối quang từ

FDG-PET/ CT scan ở giai đoạn bệnh tiến triển III, IV

X-quang phổi, Chức năng phổi

3.1.3 GIAI ĐOẠN (AJCC 2017)

T: U nguyên phát

TX:    Không xác định được u nguyên phát

Tis:    Ung thư biểu mô tại chỗ, chưa xâm lấn

THANH MÔN:

T1:    U giới hạn ở dây thanh ( có thể ở mép trước hoặc mép sau) và dây thanh di động bình thường

          T1a: U giới hạn ở một dây thanh

          T1b: U ở cả hai dây thanh

T2:    U lan đến thượng thanh môn và hoặc hạ thanh môn, và/ hoặc dây thanh di động hạn chế

T3:    U giới hạn ở thanh quản với dây thanh cố định và hoặc xâm lấn khoang canh thanh môn, và hoặc mặt trong sụn thanh quản

T4a:   Bệnh lan tràn tại chỗ mức độ vừa: U xâm lấn xuyên ra mặt ngoài sụn thanh quản và hoặc xâm lấn mô cạnh thanh quản (khí quản, phần mềm vùng cổ gồm cơ sâu của lưỡi, cơ trước giáp, tuyến giáp hoặc thực quản)

T4b:   Bệnh lan tràn rộng tại vùng: U xâm lấn khoang trước cột sống, xâm lấn động mạch cảnh, hoặc xâm lấn trung thất

HẠ THANH MÔN:

T1:    U giới hạn ở hạ thanh môn

T2:    U lan đến dây thanh còn di động bình thường hoặc hạn chế di động

T3:    U giới hạn ở thanh quản với dây thanh cố định và hoặc xâm lấn khoang canh thanh môn, và hoặc mặt trong sụn thanh quản

T4a:   Bệnh lan tràn tại chỗ mức độ vừa: U xâm lấn sụn nhẫn hoặc sụn giáp và hoặc xâm lấn mô cạnh thanh quản (khí quản, phần mềm vùng cổ gồm cơ sâu của lưỡi, cơ trước giáp, tuyến giáp hoặc thực quản)

T4b:   Bệnh lan tràn rộng tại vùng: U xâm lấn khoang trước cột sống, xâm lấn động mạch cảnh, hoặc xâm lấn trung thất

N: Hạch vùng

NX: không đánh giá đuợc hạch vùng

N0: không di căn hạch vùng

N1: 1 hạch cùng bên, đường kính ≤ 3cm và không xâm lấn ra ngoài vỏ bao hạch

N2a: 1 hạch cùng bên, đường kính từ >3cm và ≤ 6cm và không xâm lấn ra ngoài vỏ bao hạch

N2b: nhiều hạch cùng bên, đường kính lớn nhất <6cm và không xâm lấn ra ngoài vỏ bao hạch

N2c: nhiều hạch 2 bên hoặc hạch đối bên, đường kính lớn nhất <6cm và không xâm lấn ra ngoài vỏ bao hạch

N3a: 1 hoặc nhiều hạch với đường kính > 6cm và không xâm lấn ra ngoài vỏ bao hạch

N3b: hạch bất kỳ và lâm sàng Có xâm lấn ra ngoài vỏ bao hạch

M: Di căn xa

M0:   Không di căn xa

M1:   Di căn xa

Giai đoạn

0:                Tis              N0              M0

I:                 T1               N0              M0

II:                T2               N0              M0

III:               T3               N0              M0

                   T1-3            N1              M0

IVA:            T4a              N0,1           M0

                   T1-4a          N2              M0

IVB :           T4b              mọi N         M0

                   Mọi T           N3              M0

IVC :           Mọi T           mọi N         M1

3.1.4 GIẢI PHẪU BỆNH

Chủ yếu là: Ung thư biểu mô tế bào gai (95%)

Loại khác: Ung thư biểu mô không biệt hóa, ung thư biểu mô tuyến, các loại sarcoma, ...

4. ĐIỀUTRỊ

4.1 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Làm sạch u

Bảo tồn chức năng thanh quản

Đảm bảo chất lượng sống cho người bệnh

4.2 ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

Phác đồ điều trị theo NCCN 2017

Tis: Phẫu thuật nội soi cắt rộng u hoặc xạ trị đơn thuần và theo dõi

T1-2, lựa chọn T3 có thể phẫu thuật cắt thanh quản bảo tồn:

Xạ trị đơn thuần và theo dõi tiếp

Phẫu thuật cắt thanh quản bán phần hoặc phẫu thuật cắt rộng u bằng nội soi hay phẫu thuật hở + nạo vét hạch cổ:

Nếu không có yếu tố nguy cơ: Để theo dõi

Nếu xâm lấn ra ngoài hạch: hóa xạ đồng thời

Nếu diện cắt (+): Phẫu thuật cắt rộng lại hoặc xạ trị đơn thuần

Nếu pT4, N2 hoặc N3, hạch di căn nhóm IV hoặc V, xâm lấn thần kinh, thuyên tắc mạch, xâm lấn mạch bạch huyết: Xạ trị đơn thuần

Đòi hỏi cắt toàn bộ thanh quản (T3, N0-1):

Hóa xạ trị đồng thời hoặc xạ trị đơn thuần nếu bệnh nhân không đủ điều kiện hóa xạ trị đồng thời:

Nếu u nguyên phát đáp ứng lâm sàng hoàn toàn và N0 trước điều trị: Để theo dõi

Nếu u nguyên phát đáp ứng lâm sàng hoàn toàn và N1 trước điều trị:

Nếu hạch đáp ứng hoàn toàn: Để theo dõi

Nếu hạch còn tổn thương: Phẫu thuật vét hạch cổ và theo dõi

Nếu u nguyên phát còn tổn thương: Phẫu thuật sạch sẽ và vét hạch cổ nếu có chỉ định

Phẫu thuật triệt để:

Nếu N0 trước phẫu thuật: Cắt thanh quản toàn bộ + cắt thùy tuyến giáp cùng bên + nạo vét hạch cổ trước khí quản và cùng bên cạnh khí quản

Nếu N1 trước phẫu thuật: Cắt thanh quản toàn bộ + cắt thùy tuyến giáp cùng bên và vét hạch cổ cùng bên hay hai bên + nạo vét hạch cổ trước khí quản và cùng bên cạnh khí quản:

Sau các phẫu thuật:

Nếu không có yếu tố nguy cơ: Để theo dõi

Nếu hạch phá vỡ vỏ và/ hoặc hoặc diện cắt (+): Hóa xạ trị đồng thời triệt căn

Nếu pT4, N2 hoặc N3, xâm lấn thần kinh, thuyên tắc mạch, xâm lấn hạch bạch huyết: Xạ trị đơn thuần hoặc có thể hóa xạ trị đồng thời

Hóa chất tân hỗ trợ:

Nếu u nguyên phát đáp ứng lâm sàng hoàn toàn: Xạ trị đơn thuần

Nếu hạch cổ đáp ứng hoàn toàn: Để theo dõi

Nếu hạch cổ còn tồn dư: Phẫu thuật vét hạch cổ và theo

Nếu u nguyên phát đáp ứng một phần: Xạ trị đơn thuần hoặc hóa xạ trị đồng thời:

Nếu không có yếu tố nguy cơ: Để theo dõi

Nếu hạch phá vỡ vỏ và hoặc diện cắt (+): Hóa xạ trị đồng thời triệt căn

Nếu pT3, pT4, N2 hoặc N3, xâm lấn thần kinh, thuyên tắc mạch, xâm lấn mạch bạch huyết: Xạ trị đơn thuần hoặc có thể hóa xạ trị đồng thời

Đòi hỏi cắt toàn bộ thanh quản (T3, N2-3):

Hóa xạ trị đồng thời:

Nếu u nguyên phát đáp ứng lâm sàng hoàn toàn và hạch cổ đáp ứng hoàn toàn : Để theo dõi

Nếu u nguyên phát đáp ứng lâm sàng hoàn toàn và còn tổn thương hạch cổ : Phẫu thuật vét hạch cổ và theo dõi tiếp

Nếu u nguyên phát còn tổn thương: Phẫu thuật sạch sẽ và vét hạch cổ nếu có chỉ định

Phẫu thuật cắt thanh quản toàn bộ + cắt thùy tuyến giáp cùng bên và vét hạch cổ cùng bên hay hai bên + nạo vét hạch cổ trước khí quản và cùng bên cạnh khí quản:

Nếu không có yếu tố nguy cơ: Để theo dõi

Nếu hạch phá vỡ vỏ và hoặc diện cắt (+): Hóa xạ trị đồng thời triệt căn

Nếu pT4, N2 hoặc N3, xâm lấn thần kinh, thuyên tắc mạch: Xạ trị đơn thuần hoặc có thể hóa xạ trị đồng thời

Hóa chất tân hỗ trợ:

Nếu u nguyên phát đáp ứng lâm sàng hoàn toàn: Xạ trị đơn thuần hoặc hóa xạ trị đồng thời:

Nếu hạch cổ đáp ứng hoàn toàn: Để theo dõi

Nếu hạch cổ còn tồn dư: Phẫu thuật vét hạch cổ và theo

Nếu u nguyên phát đáp ứng một phần: Hóa xạ trị đồng thời:

Nếu đáp ứng hoàn toàn: Để theo dõi

Nếu còn tổn thương: Phẫu thuật sạch sẽ

Nếu u nguyên phát đáp ứng ít:Phẫu thuật rộng rãi:

Nếu phẫu thuật đảm bảo triệt để: Xạ trị hỗ trợ sau PT

Nếu hạch phá vỡ vỏ và hoặc diện cắt (+): Hóa xạ trị đồng thời triệt căn

Nếu pT3, pT4, N2 hoặc N3, xâm lấn thần kinh, thuyên tắc mạch, xâm lấn hạch bạch huyết: Xạ trị đơn thuần hoặc có thể hóa xạ trị đồng thời

T4a, N0-3:

Phẫu thuật:

Nếu N0: Phẫu thuật cắt thanh quản toàn bộ + cắt thùy tuyến giáp cùng bên ± vét hạch cổ một hoặc hai bên + nạo vét hạch cổ trước khí quản và cùng bên cạnh khí quản

Nếu N1: Phẫu thuật cắt thanh quản toàn bộ + cắt thùy tuyến giáp cùng bên + vét hạch cổ cùng bên ± vét hạch cổ đối bên + nạo vét hạch cổ trước khí quản và cùng bên cạnh khí quản

Nếu N2-3: Phẫu thuật cắt thanh quản toàn bộ + cắt thùy tuyến giáp cùng bên + vét hạch cổ cùng bên hoặc hai bên + nạo vét hạch cổ trước khí quản và cùng bên cạnh khí quản

Sau các phẫu thuật:

Nếu không có yếu tố nguy cơ: Để theo dõi

Nếu hạch phá vỡ vỏ và hoặc diện cắt (+): Hóa xạ trị đồng thời triệt căn

Nếu pT3, pT4, N2 hoặc N3, xâm lấn thần kinh, thuyên tắc mạch, xâm lấn mạch bạch huyết: Xạ trị đơn thuần hoặc có thể hóa xạ trị đồng thời

Các trường hợp T4a từ chối phẫu thuật:

Xem xét hóa xạ trị đồng thời:

Nếu u nguyên phát đáp ứng lâm sàng hoàn toàn và hạch cổ đáp ứng hoàn toàn : Để theo dõi

Nếu u nguyên phát đáp ứng lâm sàng hoàn toàn và còn tổn thương hạch cổ : Phẫu thuật vét hạch cổ và theo dõi tiếp

Nếu u nguyên phát còn tổn thương: Phẫu thuật sạch sẽ và vét hạch cổ nếu có chỉ định

Hóa chất tân hỗ trợ tiếp theo là hóa xạ trị đồng thời:

Nếu u nguyên phát đáp ứng lâm sàng hoàn toàn: Xạ trị đơn thuần hoặc hóa xạ trị đồng thời:

Nếu hạch cổ đáp ứng hoàn toàn: Để theo dõi

Nếu hạch cổ còn tồn dư: Phẫu thuật vét hạch cổ và theo

Nếu u nguyên phát đáp ứng một phần: Hóa xạ trị đồng thời:

Nếu đáp ứng hoàn toàn: Để theo dõi

Nếu còn tổn thương: Phẫu thuật sạch sẽ

Nếu u nguyên phát đáp ứng ít:Phẫu thuật rộng rãi:

Nếu phẫu thuật đảm bảo triệt để: Xạ trị hỗ trợ sau PT

Nếu hạch phá vỡ vỏ và hoặc diện cắt (+): Hóa xạ trị đồng thời triệt căn

Nếu pT3, pT4, N2 hoặc N3, xâm lấn thần kinh, thuyên tắc mạch, xâm lấn hạch bạch huyết: Xạ trị đơn thuần hoặc có thể hóa xạ trị đồng thời

T4b, N bất kỳ hay hạch cổ hạch cổ không thể nạo vét hạch hay không phù hợp để phẫu thuật:

Nếu PS (bảng điểm về tổng trạng) 0, 1: Hóa xạ trị đồng thời hoặc hóa trị tân hỗ trợ tiếp theo là xạ trị hoặc hóa xạ đồng thời

Nếu PS 2: Xạ trị đơn thuần ± hóa trị

Nếu PS 3: Xạ trị triệu chứng hoặc hóa trị đơn chất hoặc chăm sóc giảm nhẹ

Nếu điều trị kiểm soát được u và còn hạch thì vét hạch cổ nếu có điều kiện phẫu thuật.

Đã di căn xa:

Nếu PS 0, 1: Hóa trị đa chất hoặc đơn chất hoặc phẫu thuật hay xạ trị hay hóa xạ trị đồng thời hay CSGN (chăm sóc giảm nhẹ) tiếp theo là CSGN

Nếu PS 2: Hóa trị đơn chất tiếp theo là CSGN hoặc chỉ CSGN

Nếu PS 3: Chăm sóc giảm nhẹ đơn thuần

5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Tiên lượng sống 5 năm ung thư thanh quản thanh môn giai đoạn I là 90%, II 74%, III 56%, IV 44%.

Tiên lượng sống 5 năm ung thư thanh quản hạ thanh môn giai đoạn I là 65%, II 56%, III 47%, IV 32%.

Biến chứng phẫu thuật : chảy máu, rò họng, hít sặc, hẹp miệng nối hạ họng.

Di chứng phẫu thuật : mất chức năng phát âm, có thể tái tạo bằng ống nói khí –thực quản, máy nói ; thở qua lỗ mở khí quản vĩnh viễn ra da.

6. PHÒNG BỆNH

Cảnh giác bệnh ung thư thanh quản khi có nuốt vướng, đau, khàn tiếng kéo dài hơn 2 tuần, đặt biệt trên các đối tượng hút thuốc kéo dài và uống rượu nhiều.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Haughey HB, Rassekh CH (2005), Total laryngectomy and Laryngo- pharyngectomy - Cummings Otolaryngology Head and Neck surgery, Mosby Elsevier, 05, pp.2381-2398.
2. Head and neck cancer (2017), NCCN.org.
3. Patel SG,  et al. (2017), Larynx –AJCC Cancer Staging Manual, Springer, 08, pp.149-162.

Nội dung chính