UNG THƯ HẠ HỌNG

Ths.Bs Huỳnh Kim Hồng Văn

1 ĐỊNH NGHĨA

Ung thư hạ họng chiếm gần 7% trong tất cả ung thư đường tiêu hóa trên, chiếm 5% ung thư đầu mặt cổ bao gồm ung thư nguyên phát từ hạ họng và ung thư xâm lấn từ nơi khác mà thường gặp nhất là ung thư thanh quản xâm lấn hạ họng. Giải phẫu hạ họng kéo dài từ phía trên là xương móng và phía dưới là sụn nhẫn và được chia làm 3 vùng: 2 bên là xoang lê, phía trước là mặt sau sụn nhẫn, phía sau là thành sau họng [1].

2 NGUYÊN NHÂN

– Tuổi : thường gặp từ 55-70 tuổi

– Giới: nam giới gấp 3 lần nữ giới

– Chủng tộc: thường gặp người Mỹ gốc Phi

– Lạm dụng rượu: nguy cơ cao

– Hút thuốc lá, đặc biệt thuốc lá dạng nhai

– Di truyền

– Hội chứng Plummer-Vinson (gồm nuốt khó, thiếu máu, thiếu sắt, màn thực quản) là yếu tố nguy cơ của ung thư sau sụn nhẫn, tần xuất cao ở nữ giới (chiếm khoảng 85%)[1].

3 CHẨN ĐOÁN

3.1 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

3.1.1 LÂM SÀNG

Ung thư hạ họng thường không có triệu chứng, đa số phát hiện bệnh ở giai đoạn trễ, có khoảng 20% trường hợp phát hiện hạch cổ là triệu chứng duy nhất của bệnh. Triệu chứng theo vị trí và sự xâm lấn của u :

– Ung thư xoang lê: Chiếm khoảng 65-85% ung thư vùng hạ họng. Triệu chứng thường gặp ở giai đoạn muộn khi u lớn, xâm lấn xung quanh là nuốt khó, nuốt đau, đau lan lên tai, xâm lấn vào thần kinh hồi quy, cơ nhẫn phễu sau làm liệt cơ mở dây thanh gây khàn tiếng.

– Ung thư sau sụn nhẫn: Chiếm khoảng 10-20% ung thư vùng hạ họng. Thường phát hiện bệnh trong giai đoạn trễ. Triệu chứng thường gặp là cảm giác có dị vật trong họng, khi khối u lớn có dấu hiệu nuốt khó, nuốt đau, đau lan lên tai, khàn tiếng, khoảng 25% trường hợp có hạch cổ là triệu chứng duy nhất của bệnh.

– Ung thư thành sau họng: ít gặp, khoảng 5-15% ung thư vùng hạ họng, thường phát hiện bệnh trong giai đoạn trễ, triệu chứng thầm lặng, nuốt vướng, nuốt đau.

Các triệu chứng ở giai đoạn muộn: ho ra máu, khó thở thanh quản, nuốt khó, nuốt đau, biến dạng sụn giáp, mất lọc cọc thanh quản, hạch cổ lớn [1].

3.1.2 CẬN LÂM SÀNG

Nội soi tai mũi họng : đánh giá khối u, sự di động của dây thanh

Nội soi thực quản dạ dày

Siêu âm phần mềm vùng cổ

FNA vùng cổ

CTscan có cản quang hay MRI có đối quang từ

FDG-PET/ CTscan ở giai đoạn bệnh tiến triển III, IV

X-quang phổi, Chức năng phổi

Khám răng miệng [2]

3.1.3 GIAI DOẠN (AJCC 2017) [3]:

T: U nguyên phát

TX: Không xác định được u nguyên phát

T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát

Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ, chưa xâm lấn

T1: U khu trú tại một cấu trúc của hạ hầu và hoặc =< 2 cm

T2: U lan hơn một cấu trúc hoặc một cấu trúc lân cận hoặc 2cm < u =< 4 cm, dây thanh còn di động

T3: U > 4 cm hoặc dây thanh cố định hoặc lan đến thực quản

T4a: Bệnh lan tràn tại chỗ mức độ vừa: U xâm lấn sụn giáp hoặc sụn nhẫn, xương móng, tuyến giáp hoặc phần mềm trung tâm (cơ dọc trước thanh quản và mỡ dưới da)

T4b: Bệnh lan tràn rộng tại vùng: U xâm lấn mạc trước sống, động mạch cảnh hoặc xâm lấn vùng trung thất

N: Hạch vùng

NX: không đánh giá đuợc hạch vùng

N0: không di căn hạch vùng

N1: 1 hạch cùng bên, đường kính ≤ 3cm và không xâm lấn ra ngoài vỏ bao hạch

N2a: 1 hạch cùng bên, đường kính từ >3cm và ≤ 6cm và không xâm lấn ra ngoài vỏ bao hạch

N2b: nhiều hạch cùng bên, đường kính lớn nhất <6cm và không xâm lấn ra ngoài vỏ bao hạch

N2c: nhiều hạch 2 bên hoặc hạch đối bên, đường kính lớn nhất <6cm và không xâm lấn ra ngoài vỏ bao hạch

N3a: 1 hoặc nhiều hạch với đường kính > 6cm và không xâm lấn ra ngoài vỏ bao hạch

N3b: hạch bất kỳ và lâm sàng Có xâm lấn ra ngoài vỏ bao hạch

M: Di căn xa

M0: không có di căn xa

M1: có di căn xa

Giai đoạn

0: Tis N0 M0

I: T1 N0 M0

II: T2 N0 M0

III: T3 N0 M0

T1-3 N1 M0

IVA: T4a N0,1 M0

T1-4a N2 M0

IVB: T4b N bất kỳ M0

T bất kỳ N3 M0

IVC: T bất kỳ N bất kỳ M1

3.1.4 GIẢI PHẪU BỆNH

Chủ yếu là: Ung thư biểu mô tế bào gai (95%).

Loại khác: Ung thư biểu mô không biệt hóa, ung thư biểu mô tuyến, các loại sarcoma, ...

Ung thư hạ họng có xu hướng xâm lấn dưới niêm mạc. Có 3 dạng xâm lấn dưới niêm mạc: dạng 1 xâm lấn dưới niêm mạc có thể nhìn thấy là niêm mạc hạ họng gồ lên, dạng 2 xâm lấn dưới niêm mạc không thể nhìn thấy chỉ phát hiện với giải phẫu bệnh, dạng 3 dễ bỏ sót ung thư vì xâm lấn ở vị trí khác và ở xa khối u. Vì vậy tiên lượng ung thư hạ họng kém và phẫu thuật dễ bỏ sót, tái phát ung thư.

Khi phẫu thuật khuyến cáo nên cắt rộng cách xa bờ khối u. Đối với bệnh nhân chưa xạ trị nên phẫu thuật cách bờ như sau: cách bờ dưới u 3cm, bờ bên 2cm, bờ trên 1,5cm. Đối với bệnh nhân đã xạ trị trước đó nên phẫu thuật cách bờ như sau: cách bờ dưới u 4cm, bờ bên 3cm, bờ trên 2cm. Nên phẫu thuật cách bờ khối u ít nhất là 1cm đối với tất cả các trường hợp [1].

3.2 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Ung thư ở cả 2 vùng thanh quản và hạ họng gọi là ung thư hạ họng thanh quản hay ung thư thanh quản hạ họng. Lâm sàng rất khó xác định được xuất phát điểm của khối u, chỉ có thể hỏi kỹ bệnh sử khàn tiếng có trước hay sau nuốt vướng nuốt đau có trước để phán đoán vị trí ung thư nguyên phát. Tuy nhiên trong tình huống này không còn ý nghĩa về phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh [1].

4 ĐIỀUTRỊ

4.1 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Điều trị ung thư hạ họng thì phức tạp và đòi hỏi xem xét nhiều yếu tố như : giai đoạn u, hạch cổ, tổng trạng của bệnh nhân, chức năng phổi, bệnh kèm theo.

Giai đoạn sớm T1 T2 điều trị là xạ trị đơn độc hay phẫu thuật cắt hạ họng thanh quản bảo tồn cũng được xem xét.

Giai đoạn trễ T3 T4 điều trị là phẫu thuật kết hợp với xạ hóa trị [2].

4.2 ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

Phẫu thuật :

Mở hạ họng trên xương móng

Cắt bán phần thanh quản hạ họng

Cắt thanh quản

Cắt hạ họng

Cắt bán phần thực quản cổ

Phương pháp phẫu thuật tái tạo hạ họng :

o Ghép da

o Vạt tự do

o Ống dạ dày

o Ống nuôi ăn

Nạo vét hạch cổ

Xạ trị

Hóa trị

PHAT DỒ DIỀU TRỊ NCCN 2017[2]

T1N0, các trường hợp T2N0 ( phẫu thuật cắt hạ họng thanh quản bảo tồn):
Xạ trị triệt căn đơn thuần:

o Nếu đáp ứng lâm sàng hoàn toàn: Để theo dõi

o Nếu còn tổn thương u:

§ Nếu còn phẫu thuật được: Phẫu thuật sạch sẽ và vét hạch cổ chọn lọc ± xạ trị hay hóa xạ trị đồng thời

§ Nếu không phẫu thuật được : xạ trị ± hóa trị hay hóa trị hay điều trị nâng đỡ

Phẫu thuật cắt hạ họng thanh quản bán phần, nạo vét hạch cùng hay hai bên, cắt thùy tuyến giáp cùng bên và nạo vét hạch cạnh khí quản cùng bên:

Nếu phẫu thuật đảm bảo triệt để: Để theo dõi

Nếu hạch phá vỡ vỏ ± diện cắt (+) : Hóa xạ trị đồng thời

Nếu chỉ diện cắt (+) : Phẫu thuật cắt rộng lại hoặc xạ trị đơn thuần hoặc hóa xạ trị đồng thời ( cho T2)

Nếu pT3 hoặc pT4, N2 hoặc N3, hạch di căn nhóm IV hoặc V, xâm lấn thần kinh, thuyên tắc mạch, xâm lấn mạch bạch huyết: Xạ trị đơn thuần hoặc có thể hóa xạ trị đồng thời

T2-3, N bất kỳ có thể phẫu thuật cắt hạ họng và cắt thanh quản bảo tồn hay toàn bộ; T1, N(+):
Hóa chất tân hỗ trợ :

o Nếu u nguyên phát đáp ứng hoàn toàn : Xạ trị đơn thuần hoặc hóa xạ trị đồng thời hỗ trợ sau hóa trị :

§ Nếu hạch cổ đáp ứng hoàn toàn : Để theo dõi

§ Nếu còn tổn thương hạch : Phẫu thuật vét hạch cổ và theo dõi

o Nếu u nguyên phát đáp ứng không hoàn toàn : Hóa xạ trị đồng thời hay phẫu thuật

§ Nếu đáp ứng hoàn toàn : Để theo dõi

§ Nếu còn tổn thương : Phẫu thuật sạch sẽ và theo dõi tiếp

o Nếu u nguyên phát đáp ứng ít : Phẫu thuật rộng rãi và vét hạch :

§ Nếu phẫu thuật đảm bảo triệt để: Xạ trị đơn thuần hỗ trợ

§ Nếu hạch phá vỡ vỏ và hoặc diện cắt (+): Hóa xạ trị đồng thời

§ Nếu pT3 hoặc pT4, N2 hoặc N3, hạch di căn nhóm IV hoặc V, xâm lấn thần kinh, thuyên tắc mạch, xâm lấn mạch bạch huyết: Xạ trị đơn thuần hoặc có thể hóa xạ trị đồng thời

Phẫu thuật cắt hạ họng thanh quản toàn bộ, nạo vét hạch cổ, cắt thùy tuyến giáp cùng bên và nạo vét hạch cạnh khí quản cùng bên:

o Nếu phẫu thuật đảm bảo triệt để : Để theo dõi

o Nếu hạch phá vỡ vỏ và hoặc diện cắt (+) : Hóa xạ trị đồng thời

o Nếu pT3 hoặc pT4, N2 hoặc N3, hạch di căn nhóm IV hoặc V, xâm lấn thần kinh, thuyên tắc mạch, xâm lấn hạch bạch huyết: Xạ trị đơn thuần hoặc có thể hóa xạ trị đồng thời

Hóa xạ trị đồng thời:

o Nếu u nguyên phát và hạch cổ đáp ứng hoàn toàn : Để theo dõi

o Nếu u nguyên phát đáp ứng hoàn toàn và còn hạch cổ : Phẫu thuật vét hạch cổ và theo dõi tiếp

o Nếu còn tổn thương u nguyên phát : Phẫu thuật sạch sẽ và vét hạch

T4a, N bất kỳ:

Phẫu thuật cắt toàn bộ hạ họng thanh quản, nạo vét hạch cổ, cắt thùy hay toàn bộ tuyến giáp, nạo vét hạch cổ nhóm VI

o Nếu hạch phá vỡ vỏ và hoặc diện cắt (+) : Hóa xạ trị đồng thời

Hóa chất tân hỗ trợ :

o Nếu u nguyên phát đáp ứng hoàn toàn hay một phần và hạch cổ đáp ứng hay ổn định : Xạ trị đơn thuần hoặc hóa xạ trị đồng thời cho trường hợp đáp ứng hoàn toàn và hóa xạ trị đồng thời cho trường hợp đáp ứng một phần :

§ Nếu u nguyên phát đáp ứng lâm sàng hoàn toàn và hạch cổ đáp ứng hoàn toàn: Để theo dõi

§ Nếu u nguyên phát đáp ứng lâm sàng hoàn toàn và hạch cổ còn tổn thương: Phẫu thuật vét hạch cổ và theo dõi tiếp

§ Nếu còn tổn thương u nguyên phát: Phẫu thuật sạch sẽ và vét hạch cổ

o Nếu u nguyên phát đáp ứng ít hoặc hạch cổ tiến triển : Phẫu thuật sạch sẽ và vét hạch cổ tiếp theo là xạ trị hoặc hóa xạ trị đồng thời hỗ trợ

Hóa xạ trị đồng thời :

o Nếu u nguyên phát đáp ứng lâm sàng hoàn toàn và hạch cổ đáp ứng hoàn toàn : Để theo dõi

o Nếu u nguyên phát đáp ứng lâm sàng hoàn toàn và còn tổn thương hạch cổ : Phẫu thuật vét hạch cổ và theo dõi tiếp

T4b, mọi N hoặc hạch di căn không thể phẫu thuật được hoặc không phù hợp để phẫu thuật:

Nếu PS (bảng điểm về tổng trạng) 0, 1: Hóa xạ trị đồng thời hoặc hóa trị tân hỗ trợ tiếp theo là xạ trị hoặc hóa xạ đồng thời

Nếu PS 2: Xạ trị đơn thuần ± hóa trị

Nếu PS 3: Xạ trị triệu chứng hoặc hóa trị đơn chất hoặc nâng đỡ thể trạng

Nếu điều trị kiểm soát được u và còn hạch thì vét hạch cổ nếu có điều kiện phẫu thuật

Di căn xa M1:

Nếu PS 0, 1: Hóa trị đa chất hoặc đơn chất hoặc phẫu thuật hay xạ trị hay hóa xạ trị đồng thời hay CSGN (chăm sóc giảm nhẹ) tiếp theo là CSGN

Nếu PS 2: Hóa trị đơn chất tiếp theo là CSGN hoặc chỉ CSGN

Nếu PS 3: Chăm sóc giảm nhẹ đơn thuần

5 TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Tiên lượng ung thư hạ họng kém vì bệnh thường phát hiện ở giai đoạn trễ có 75% ở giai đoạn III và IV, là ung thư có tần số di căn xa cao nhất trong tất cả ung thư đầu mặc cổ từ 50-70%. Tiên lượng sống 5 năm từ 17% đến 35% mặc dù có điều trị tích cực.

Biến chứng phẫu thuật : chảy máu, rò họng, hít sặc, hẹp miệng nối hạ họng [1].

6 PHÒNG BỆNH

Cảnh giác khi có triệu chứng nuốt vướng, nuốt đau

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Haughey HB, Rassekh CH (2005), Total laryngectomy and Laryngo- pharyngectomy - Cummings Otolaryngology Head and Neck surgery, Mosby Elsevier, 05, pp.2381-2398.

2. Head and neck cancer (2017), NCCN.org.