UNG THƯ TUYẾN GIÁP

Ths.Bs Huỳnh Kim Hồng Văn

1. ĐỊNH NGHĨA

Ung thư tuyến giáp chiếm 1% trong tất cả các ung thư mới mắc ở Hoa Kỳ. Ung thư tuyến giáp bao gồm ung thư tuyến giáp thể nhú (80%), thể nang (10%), thể tủy (5-10%), không biệt hóa (1- 2%), hiếm gặp là Lymphoma và Sarcoma.

Ung thư tuyến giáp tế bào Hurthle (2-3%) thường được xem như biến thể của ung thư tuyến giáp thể nang, thường gặp ở nữ giới hơn nam giới, trên 50 tuổi.

2. NGUYÊN NHÂN

Phơi nhiễm tia xạ, tiền căn xạ trị vùng đầu cổ.

Hơn 7% người chịu ảnh hưởng của bom nguyên tử tại Nhật Bản bị ung thư tuyến giáp

Di truyền : các đột biến gen MEN 2a trong ung thư tuyến giáp thể tủy ; hội chứng Gardner, FAP, bệnh Cowden gặp khoảng 5% trong ung thư tuyến giáp thể nhú.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1 Chẩn đoán xác định

3.1.1 Lâm sàng

Nhân giáp không đau, sờ thấy, dạng đặc, cứng và di động kém. Nhân giáp phát triển nhanh là tiên lượng xấu.

Khám tuyến giáp và hạch vùng cổ

Đánh giá giọng nói, nội soi tai mũi họng xem sự di động của dây thanh.

3.1.2 Cận lâm sàng

Chức năng tuyến giáp: FT3, FT4, TSH

Calcitonin, CEA cao trong ung thư tuyến giáp thể tủy

PCR : tìm các gen đột biến (MEN 2A, MEN 2B) trong ung thư tuyến giáp thể tủy.

CT scan hay MRI : nhân giáp lớn xâm lấn mô mềm xung quanh, khí quản, thực quản, có hạch vùng cổ.

FDG PET/CT giai đoạn tiến triển

Siêu âm cổ (theo ATA 2015):

Siêu âm	Các chi tiết	Nguy cơ ác tính
Nghi ngờ cao	Nhân giảm âm dạng đặc hay có một phần dạng nang có ≥ 1 yếu tố sau: 1.     Bờ không đều 2.     Vi vôi hóa 3.     Chiều cao> chiều rộng 4.     Bờ canxi hóa với thoát vị mô mềm 5.     Xâm lấn ra ngoài tuyến giáp	> 70-90%
Nghi ngờ trung bình	Nhân giảm âm dạng đặc với bờ đều (không có các yếu tố trên)	10-20%
Nghi ngờ thấp	Nhân đồng âm hay tăng âm dạng đặc hay một phần dạng nang (không có các yếu tố trên)	5-10%
Nghi ngờ rất thấp	Dạng tổ ong, (có/ không) một phần dạng nang	<3%
Lành tính	Dạng nang hoàn toàn	< 1%

-         Xét nghiệm tế bào học (FNA) (theo ATA 2015):

FNA	TẾ BÀO HỌC	NGUY CƠ ÁC TÍNH	ĐIỀU TRỊ (theo ATA 2015)
I	Không chẩn đoán	1-4%	•         Lặp lại FNA dưới siêu âm è Không chẩn đoán è Theo dõi hay phẫu thuật
II	Lành lính	0-3%	·        Theo dõi
III	AUS/ FLUS (không điển hình/ tổn thương dạng nang không xác định)	5-15%	•         Lặp lại FNA •         Hay phẫu thuật cắt bán phần tuyến giáp •         Hay gần toàn bộ tuyến giáp
IV	SFN/ FN (nghi ngờ u nang/ u nang)	15-30%	•         Cắt bán phần tuyến giáp + sinh thiết lạnh
V	Nghi ngờ ác tính	60-75%	•         Cắt bán phần tuyến giáp + sinh thiết lạnh
VI	Ác tính	97-99%	•         Microcarcinoma  ≤ 1cm -> cắt bán phần tuyến giáp •         U >1cm -> cắt toàn bộ tuyến giáp

3.1.3 Giải phẫu bệnh :

Ung thư biểu mô thể biệt hóa

Ung thư biểu mô thể nhú

Ung thư biểu mô thể nang

Ung thư biểu mô tế bào Hurthle

Ung thư biểu mô thể biệt hóa kém

Ung thư biểu mô thể tủy

Ung thư biểu mô thể không biệt hóa

Loại khác: Lymphoma, Sarcoma, di căn của các ung thư khác đến chiếm khoảng 1 %.

3.1.4 Giai đoạn (AJCC 2017):

Ung thư tuyến giáp biểu mô thể biệt hóa (thể nhú, thể nang, thể biệt hóa kém, tế bào Hurthe Cell) và biểu mô thể không biệt hóa, thể tủy:

T : U nguyên phát

Tx:    Không xác định được u nguyên phát

T0:    Không có bằng chứng của u nguyên phát

T1:    U giới hạn trong tuyến và ≤ 2 cm

T1a: U ≤ 1 cm

T1b: 1 cm < u ≤ 2 cm

T2:    U giới hạn trong tuyến và 2 cm < u ≤ 4 cm

T3:    U > 4 cm giới hạn trong tuyến hoặc có xâm lấn tối thiểu ra ngoài tuyến (chỉ xâm lấn cơ trước giáp)

T3a : U > 4 cm giới hạn trong tuyến

T3b : U xâm lấn tối thiểu ra ngoài tuyến (chỉ xâm lấn cơ trước giáp)

T4 : U xâm lấn đại thể ra ngoài tuyến

T4a : U xâm lấn đại thể ra ngoài tuyến: xâm lấn phần mềm dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản hoặc thần kinh quặt ngược thanh quản

T4b: U xâm lấn đại thể ra ngoài tuyến: xâm lấn khoang trước cột sống, hoặc động mạch cảnh, hoặc mạch máu trung thất

N: hạch vùng

Nx:    không xác định được hạch vùng

N0:    không có bằng chứng di căn hạch vùng

N0a : ≥ 1 xét nghiệm tế bào học hay giải phẫu bệnh chẩn đoán là hạch lành tính

N0b : Không có bằng chứng về hình ảnh học hay khám lâm sàng là có hạch di căn

N1:    Di căn hạch vùng

N1a: Di căn hạch nhóm VI và nhóm VII (Chuỗi hạch quanh khí quản, trước thanh quản, trước khí quản/ Delphian hay trung thất trên). Hạch cùng bên hay hạch 2 bên

N1b: Di căn hạch cổ cùng bên, hai bên hoặc đối bên (I, II, III, IV hoặc V) hoặc khoang sau hầu

M: Di căn xa

M0:   Không có di căn xa

M1:   Có di căn xa

Giai đoạn:

Phân chia giai đoạn phụ thuộc loại giải phẫu bệnh và tuổi

Ung thư biểu mô thể biệt hóa, dưới 55 tuổi:

I:                 Mọi T          Mọi N         M0

II:               Mọi T          Mọi N         M1

Ung thư biểu mô thể biệt hóa, từ 55 tuổi trở lên:

I:                 T1               N0/ NX       M0

T2               N0/NX        M0

II:               T1               N1              M0

T2               N1              M0

                   T3a/T3b      Mọi N         M0

III :             T4a             Mọi N         M0

IVA:           T4b             Mọi N         M0

IVB:           Mọi T          Mọi N         M1

Ung thư biểu mô thể không biệt hóa (mọi lứa tuổi):

IVA:           T1-T3a       N0/NX        M0             

IVB:           T1-T3a       N1              M0

                             T3b             Mọi N         M0

                             T4               Mọi N         M0

IVC:           Mọi T          Mọi N         M1

 Ung thư biểu mô thể tủy (mọi lứa tuổi):

I :                T1               N0              M0

II :              T2-3            N0              M0

III:              T1-3            N1a             M0

IVA:           T4a             Mọi N         M0

                   T1-3            N1b            M0

IVB:           T4b             Mọi N         M0

IVC:           Mọi T          Mọi N         M1

4. ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc điều trị

Phẫu thuật kết hợp với Iod phóng xạ, xạ trị, hóa trị cho từng trường hợp

Theo dõi sau điều trị và điều trị nội tiết sau phẫu thuật cho ung thư thể biệt hóa và ung thư thể tủy

4.2 Điều trị cụ thể:

4.2.1 Điều trị phẫu thuật

v Ung thư biểu mô thể nhú:

Chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp: nếu có một trong các đặc điểm sau:

U đường kính trên 4 cm

Có dấu hiệu xâm lấn đại thể ra ngoài vỏ tuyến giáp (T4)

Di căn hạch cổ (N1)

U đường kính > 1cm và < 4 cm và không có dấu hiệu xâm lấn ngoài vỏ tuyến giáp, không di căn hạch cổ chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp hoặc có thể cắt thùy tuyến giáp cho những trường hợp có nguy cơ thấp.

Tiền sử xạ trị vùng cổ

Có di căn xa

U ở cả hai thùy

Biến thể ác tính: biệt hóa kém, tế bào cao, tế bào hình trụ, biến thể khác.

Chỉ định cắt thùy tuyến giáp: nếu có một trong các đặc điểm sau:

U đường kính < 1cm và không có dấu hiệu xâm lấn ngoài vỏ tuyến giáp, không di căn hạch cổ chỉ định cắt thùy tuyến giáp ung thư nếu không có chỉ định cắt thùy đối bên.

Chỉ định cắt thùy trong ung thư tuyến giáp thì thích hợp cho những nhân ung thư nhỏ, 1 nhân, không xâm lấn ra ngoài tuyến giáp, không có tiền căn xạ trị vùng đầu cổ trước đây, không có tiền căn gia đình bị ung thư tuyến giáp, khám lâm sàng không thấy hạch cổ di căn.

Chỉ định phẫu thuật ung thư tuyến giáp thể nhú đối với bệnh nhân mang thai:

Chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp trong thai kỳ khi:

Nếu ung thư phát triển nhanh trước khi thai 24- 26 tuần

Siêu âm có hạch cổ nghi ngờ di căn

Có thể trì hoãn phẫu thuật đến sau sinh khi:

Nếu ung thư vẫn ổn định đến tam cá nguyệt thứ 2

Nếu ung thư được chẩn đoán ở nữa chu kỳ cuối của thai kỳ

Chỉ định nạo vét hạch cổ:

Nếu hạch cổ sờ thấy, siêu âm hạch cổ nghi ngờ, FNA dương tính:

Vét hạch cổ trung tâm (nhóm VI)

Vét hạch cổ bên (nhóm II, III và IV)

Nếu hạch cổ âm tính: thám sát hạch cổ nhóm VI lúc mổ, sinh thiết hoặc nạo vét hạch nhóm VI nếu có hạch nghi ngờ, đặc biệt với khối u T3 T4.

4.2.2 Điều trị Iod phóng xạ (RAI) sau phẫu thuật:

Trường hợp giai đoạn sớm (T1a), tiên lượng tốt đã được phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp: điều trị nội tiết ức chế TSH bằng T4 hay T3.

Trường hợp cắt toàn bộ tuyến giáp, xem xét điều trị Iod phóng xạ và điều trị nội tiết ức chế TSH sau phẫu thuật

Tg, Anti-Tg được đánh giá 6-12 tuần sau khi cắt toàn bộ tuyến giáp, lặp lại mỗi 6-12 tháng.

Chỉ định Iod phóng xạ (RAI):

è Khối U < 2cm (T1):

Iod phóng xạ không khuyến cáo khi có tất cả các điều kiện sau:

Ung thư tuyến giáp biểu mô thể nhú

Không xâm lấn ra ngoài tuyến giáp

Không có hạch di căn

Anti- Tg âm tính

Tg < 1ng/mL

Khối U 2-4 cm (T2):

Lựa chọn không Iod phóng xạ khi: N0/N1a (3-5 hạch di căn có kích thước 2-5mm) có Tg < 1 ng/mL và anti- Tg âm tính.

Lựa chọn Iod phóng xạ khi kết hợp các yếu sau:

Mô bệnh học có nguy cơ cao (biệt hóa kém, tế bào cao, tế bào hình trụ, biến thể khác)

Di căn hạch

Xâm lấn hạch bạch huyết

Tg > 1 ng/mL và anti- Tg dương tính

Tuổi ≥ 45 tuổi (55 tuổi theo AJCC)

Khối U > 4 cm, xâm lấn ra ngoài tuyến giáp, di căn xa (T3, T4) hay Tg không kích thích sau phẫu thuật > 5-10 ng/mL: Iod phóng xạ.

Nếu còn tổn thương đại thể ở cổ sau phẫu thuật:

Phẫu thuật lại nếu có thể: nếu sạch tổn thương thì tiếp các bước như trên.

Phẫu thuật lại không lấy hết được tổn thương hoặc không thể phẫu thuật được: Định lượng TSH và Tg và tìm kháng thể Anti – Tg, xạ hình iode toàn thân:

Nếu hấp thu phóng xạ không đầy đủ: Xạ trị ngoài, tiếp theo là điều trị nội tiết.

Nếu hấp thu phóng xạ đầy đủ hoặc không thực hiên được xạ hình: xạ hình đánh giá sau điều trị, xem xét xạ trị ngoài và tiếp theo là điều trị nội tiết.

4.2.3 Điều trị nội tiết sau phẫu thuật

Các yếu tố đánh giá nguy cơ tái phát ung thư tuyến giáp thể biệt hóa và TSH mục tiêu khi ức chế TSH bằng Levothyroxine :

NGUY CƠ	TSH MỤC TIÊU (mIU/ml)			TIÊU CHUẨN
CAO	< 0,1			Xâm lấn nhiều ra ngoài tuyến giáp Không cắt trọn khối u Di căn xa Tg tăng cao
TRUNG BÌNH	0,1- 0,5			Vi xâm lấn ra ngoài tuyến giáp Di căn hạch cổ Mô bệnh học thể tiến triển Xâm lấn mạch máu
THẤP	Cắt toàn bộ tuyến giáp và Iod phóng xạ	Tg (-)	0,5- 2	Không tái phát tại chổ và di căn xa Cắt toàn bộ khối u Không xâm lấn ra ngoài tuyến giáp Không xâm lấn mạch máu Xạ hình Iod toàn thân không thấy hình ảnh bắt xạ
		Tg (+)	0,1- 0,5
	Cắt bán phần tuyến giáp	0,5- 2

v Ung thư biểu mô thể nang:

Điều trị tương tự như ung thư biểu mô thể nhú.

Ung thư biểu mô thể tủy:

Khi có kết quả tế bào học thì cần phải đánh giá đầy đủ các yếu tố sau:

Định lượng Calcitonin, CEA, Calci máu

Tư vấn về gen

Tầm soát gen tiền ung thư RET (axons 10, 11, 13-16)

Siêu âm cổ

Nội soi tai mũi họng đánh giá sự di động của dây thanh

Xem xét chụp CT có cản quang ngực bụng hoặc MRI vùng bụng

Nếu ung thư tuyến giáp thể tủy được chẩn đoán trên FNA :

Nếu u ≥ 1cm hoặc u ở 2 thùy tuyến giáp

Phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ và nạo vét hạch cổ nhóm VI

Nạo vét hạch cổ cùng bên hay 2 bên nếu hạch nhóm II-V khi khám thấy hạch hay trên xét nghiệm hình ảnh

Xem xét nạo vét hạch cổ dự phòng cùng bên nếu khối u lớn

Xem xét xạ trị ngoài EBRT/IMRT nếu bờ phẫu thuật (+)

Xạ trị ngoài EBRT/IMRT hiếm khi được chỉ định

Điều trị nội tiết sau mổ levothyroxine đến khi TSH bình thường

Nếu u < 1cm hoặc u ở 1 thùy tuyến giáp

Phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ và xem xét nạo vét hạch cổ nhóm VI

*Theo dõi sau 2-3 tháng sau phẫu thuật : định lượng Calcitonin, CEA

Nếu ung thư tuyến giáp thể tủy được chẩn đoán sau phẫu thuật

Nếu không có đột biến gen tiền ung thư RET :

*Theo dõi sau 2-3 tháng sau phẫu thuật : định lượng Calcitonin, CEA

Nếu có đột biến gen tiền ung thư RET

Đột biến MEN 2B ( codon 918, 883 hay ( V804M + E805K + Y806C, hay S904C)

Phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ và vét hạch cổ nhóm VI

Xem xét nạo vét hạch cổ dự phòng cùng bên nếu hạch nhóm II-V nếu khối u >0,5cm

Xạ trị ngoài EBRT/IMRT hiếm khi được chỉ định

Điều trị nội tiết sau mổ levothyroxine đến khi TSH bình thường

*Theo dõi sau 2-3 tháng sau phẫu thuật : định lượng Calcitonin, CEA

Đột biến MEN 2A/ ung thư tuyến giáp thể tủy gia đình (codon 609, 611, 618, 620, 630, 634,768, 790, 791, 804, hay 891) : đo Calci máu, ± PTH

Nếu không cường cận giáp tiên phát

Phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ

Nạo vét hạch cổ nhóm VI khi nồng độ calcitonin cao > 40 ng/mL hay CEA cao hay siêu âm thấy hạch bất thường vùng cổ

Xem xét nạo vét hạch cổ cùng bên nếu khối u lớn

Xem xét nạo vét hạch cổ nhóm II-V nếu khối u >1cm hay hạch cổ nhóm VI (+)

Xạ trị ngoài EBRT/IMRT hiếm khi được chỉ định

Điều trị nội tiết sau mổ levothyroxine đến khi TSH bình thường

Nếu cường cận giáp tiên phát

Như không cường cận giáp tiên phát

Nếu chỉ có 1 u tuyến cận giáp, phẫu thuật cắt u

Nếu nhiều u tuyến cận giáp, phẫu thuật cắt u, ghép tuyến cận giáp bình thường

Xem xét trữ lạnh tuyến cận giáp

*Theo dõi sau 2-3 tháng sau phẫu thuật : định lượng Calcitonin, CEA

*Theo dõi sau 2-3 tháng sau phẫu thuật : định lượng Calcitonin, CEA

Nếu Calcitonin (+), CEA cao

Siêu âm cổ

Nếu calcitonin ≥ 150 pg/mL : chụp Ctscan có cản quang, MRI có cản từ vùng cổ ngực bụng, ± PET/CT

Xạ hình xương ở một số trường hợp

Nếu xét nghiệm hình ảnh (+) hay có triệu chứng bệnh

Nếu tái phát tại chổ: Phẫu thuật cắt rộng hoặc xạ trị EBRT/IMRT hoặc hóa trị bằng vandetanib, hay cabozantinib

Nếu di căn xa:

Nếu không có triệu chứng: Theo dõi hay xem xét phẫu thuật ( nếu có thể), phương pháp khác như tắc mạch, RFA, ... hoặc hóa trị bằng vandetanib, hay cabozantinib nếu không thể phẫu thuật

Nếu có triệu chứng hay bệnh tiến triển: hóa trị bằng vandetanib, hay cabozantinib, …hoặc xạ trị EBRT/IMRT, hoặc điều trị giảm nhẹ triệu chứng hoặc chăm sóc giảm nhẹ

Nếu xét nghiệm hình ảnh (-) hay không có triệu chứng bệnh 

Định lượng Calcitonin, CEA mỗi 6-12 tháng

Nếu Calcitonin (-), CEA bình thường : theo dõi

Định lượng Calcitonin, CEA định kỳ

Xem xét siêu âm hạch cổ

Ung thư biểu mô không biệt hóa:

Cần phải đánh giá đầy đủ các yếu tố sau:

Tổng phân tích tế bào máu

Xét nghiệm sinh hóa

TSH

CT có cản quang đầu cổ ngực bụng chậu

FDG PET/CT

Khi có xâm lấn khí quản thì soi phế quản

Siêu âm cổ

Nội soi tai mũi họng đánh giá sự di động của dây thanh

Điều trị :

Hội chẩn nhiều chuyên khoa về phương pháp điều trị tối ưu

Xem xét điều trị dựa trên tiên lượng sống còn, yếu tố nguy

Xem xét chăm sóc giảm nhẹ triệu chứng

Giai đoạn IVA hay IVB (bệnh tại chổ)

Nếu u khu trú có thể cắt được (hiếm gặp):

Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp

Phẫu thuật nạo vét hạch và các cấu trúc bị xâm lấn

Nên xạ trị ngoài EBRT/IMRT ± hóa chất

Nếu u không thể cắt được:

Xạ trị ngoài EBRT/IMRT ± hóa chất

Phẫu thuật có thể được xem xét nếu đáp ứng điều trị

Giai đoạn IVC (di căn xa)

Điều trị giai đoạn tiến xa:

Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp

Phẫu thuật nạo vét hạch và các cấu trúc bị xâm lấn

Xạ trị tại vùng

Hóa trị

Chăm sóc giảm nhẹ:

Xạ trị tại chổ giảm nhẹ

Phẫu thuật tại chổ giảm nhẹ

Điều trị triệu chứng

Theo dõi :

CT hay MRI có cản quang đầu cổ ngực bụng chậu

Xem xét FDG PET/CT sau 3-6 tháng

5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Biến chứng phẫu thuật

Suy giáp

Khó nuốt do tổn thương thần kinh thanh quản trên

Liệt dây thanh do tổn thương thần kinh hồi thanh quản

Suy tuyến cận giáp do cắt bỏ tuyến cận giáp

Biến chứng Iod phóng xạ

Khô miệng

Buồn nôn, chán ăn, đau đầu

Xơ phổi ở bệnh nhân có di căn lớn ở phổi

Phù não ở bệnh nhân có di căn não

Vô sinh vĩnh viễn hoặc giảm số lượng tinh trùng hoặc bất thường kinh nguyệt

Quái thai và sảy thai

Bạch cầu cấp, ung thư vú, ung thư bàng quang

Tiên lượng ung thư tuyến giáp thể nhú và thể nang:

Tiên lượng ung thư tuyến giáp thể tủy:

Tùy thuộc vào T, N, M và các yếu tố khác như phẫu thuật toàn bộ u, nồng độ Calcitonin, CEA cao sau phẫu thuật

Tiên lượng ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa: tiên lượng xấu

6. PHÒNG BỆNH

Khám và siêu âm tuyến giáp phát hiện và chẩn đoán sớm nhân giáp ung thư

Ung thư tuyến giáp thể tủy cần khám tầm soát các thành viên trong gia đình

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.     American Thyroid Association  (2016), “Thyroid”, 26 (1).

2.     Head and neck cancer (2017), NCCN.org.

3.     Rosen JE,  et al. (2017), Thyroid- Medullary –AJCC Cancer Staging Manual, Springer, 08, pp.891-902.

4.     Tuttle RM,  et al. (2017), Thyroid- Differentiated and Anaplastic Carcinoma –AJCC Cancer Staging Manual, Springer, 08, pp.873-890.

Nội dung chính