1.
ĐỊNH NGHĨA
Ung thư tuyến giáp chiếm 1% trong tất
cả các ung thư mới mắc ở Hoa Kỳ. Ung thư tuyến giáp bao gồm ung thư tuyến giáp
thể nhú (80%), thể nang (10%), thể tủy (5-10%), không biệt hóa (1- 2%), hiếm gặp
là Lymphoma và Sarcoma.
Ung thư tuyến giáp tế bào Hurthle
(2-3%) thường được xem như biến thể của ung thư tuyến giáp thể nang, thường gặp
ở nữ giới hơn nam giới, trên 50 tuổi.
2. NGUYÊN NHÂN
Phơi nhiễm tia xạ, tiền căn xạ trị
vùng đầu cổ.
Hơn 7% người chịu ảnh hưởng của bom
nguyên tử tại Nhật Bản bị ung thư tuyến giáp
Di truyền : các đột biến gen MEN
2a trong ung thư tuyến giáp thể tủy ; hội chứng Gardner, FAP, bệnh Cowden
gặp khoảng 5% trong ung thư tuyến giáp thể nhú.
3.1
Chẩn đoán xác định
3.1.1
Lâm sàng
Nhân giáp không đau, sờ thấy, dạng đặc,
cứng và di động kém. Nhân giáp phát triển nhanh là tiên lượng xấu.
Khám tuyến giáp và hạch vùng cổ
Đánh giá giọng nói, nội soi tai mũi họng
xem sự di động của dây thanh.
3.1.2
Cận lâm sàng
Chức năng tuyến
giáp: FT3, FT4, TSH
Calcitonin, CEA cao
trong ung thư tuyến giáp thể tủy
PCR : tìm các
gen đột biến (MEN 2A, MEN 2B) trong ung thư tuyến giáp thể tủy.
CT scan hay
MRI : nhân giáp lớn xâm lấn mô mềm xung quanh, khí quản, thực quản, có hạch
vùng cổ.
FDG PET/CT giai đoạn
tiến triển
Siêu âm cổ (theo ATA
2015):
Siêu âm
|
Các chi tiết
|
Nguy cơ ác tính
|
Nghi ngờ cao
|
Nhân giảm âm dạng đặc hay có một phần
dạng nang có ≥ 1 yếu tố sau:
1. Bờ
không đều
2. Vi
vôi hóa
3. Chiều
cao> chiều rộng
4. Bờ
canxi hóa với thoát vị mô mềm
5. Xâm
lấn ra ngoài tuyến giáp
|
> 70-90%
|
Nghi ngờ trung bình
|
Nhân giảm âm dạng đặc với bờ đều
(không có các yếu tố trên)
|
10-20%
|
Nghi ngờ thấp
|
Nhân đồng âm hay tăng âm dạng đặc
hay một phần dạng nang
(không có các yếu tố trên)
|
5-10%
|
Nghi ngờ rất thấp
|
Dạng tổ ong, (có/ không) một phần dạng
nang
|
<3%
|
Lành tính
|
Dạng nang hoàn toàn
|
< 1%
|
-
Xét nghiệm tế bào học (FNA) (theo ATA 2015):
FNA
|
TẾ
BÀO HỌC
|
NGUY
CƠ ÁC TÍNH
|
ĐIỀU
TRỊ (theo ATA 2015)
|
I
|
Không
chẩn đoán
|
1-4%
|
•
Lặp lại FNA dưới siêu âm
è Không chẩn đoán
è Theo dõi hay phẫu
thuật
|
II
|
Lành
lính
|
0-3%
|
·
Theo dõi
|
III
|
AUS/
FLUS
(không
điển hình/ tổn thương dạng nang không xác định)
|
5-15%
|
•
Lặp lại FNA
•
Hay phẫu thuật cắt bán phần tuyến
giáp
•
Hay gần toàn bộ tuyến giáp
|
IV
|
SFN/
FN
(nghi
ngờ u nang/ u nang)
|
15-30%
|
•
Cắt bán phần tuyến giáp + sinh thiết
lạnh
|
V
|
Nghi
ngờ ác tính
|
60-75%
|
•
Cắt bán phần tuyến giáp + sinh thiết
lạnh
|
VI
|
Ác
tính
|
97-99%
|
•
Microcarcinoma ≤ 1cm -> cắt bán phần tuyến giáp
•
U >1cm -> cắt toàn bộ tuyến
giáp
|
3.1.3
Giải phẫu bệnh :
Ung thư biểu mô thể biệt hóa
Ung thư biểu mô thể nhú
Ung thư biểu mô thể nang
Ung thư biểu mô tế bào Hurthle
Ung thư biểu mô thể biệt hóa kém
Ung thư biểu mô thể tủy
Ung thư biểu mô thể không biệt hóa
Loại
khác: Lymphoma, Sarcoma, di căn của các ung thư khác đến chiếm khoảng 1 %.
3.1.4 Giai đoạn (AJCC 2017):
Ung
thư tuyến giáp biểu mô thể biệt hóa (thể nhú, thể nang, thể biệt hóa kém, tế
bào Hurthe Cell) và biểu mô thể không biệt hóa, thể tủy:
T : U nguyên phát
Tx: Không
xác định được u nguyên phát
T0: Không
có bằng chứng của u nguyên phát
T1: U
giới hạn trong tuyến và ≤ 2 cm
T1a: U
≤ 1 cm
T1b: 1
cm < u ≤ 2 cm
T2: U
giới hạn trong tuyến và 2 cm < u ≤ 4 cm
T3: U
> 4 cm giới hạn trong tuyến hoặc có xâm lấn tối thiểu ra ngoài tuyến (chỉ
xâm lấn cơ trước giáp)
T3a : U > 4 cm giới hạn trong tuyến
T3b : U xâm lấn tối thiểu ra ngoài tuyến
(chỉ xâm lấn cơ trước giáp)
T4 : U xâm lấn đại thể ra ngoài
tuyến
T4a : U xâm lấn đại thể ra ngoài tuyến: xâm lấn phần mềm dưới da, thanh quản,
khí quản, thực quản hoặc thần kinh quặt ngược thanh quản
T4b: U
xâm lấn đại thể ra ngoài tuyến: xâm lấn khoang trước cột sống, hoặc động mạch cảnh,
hoặc mạch máu trung thất
N: hạch vùng
Nx: không
xác định được hạch vùng
N0: không
có bằng chứng di căn hạch vùng
N0a : ≥ 1 xét nghiệm tế bào học hay giải
phẫu bệnh chẩn đoán là hạch lành tính
N0b : Không có bằng chứng về hình ảnh học
hay khám lâm sàng là có hạch di căn
N1: Di
căn hạch vùng
N1a: Di
căn hạch nhóm VI và nhóm VII (Chuỗi hạch quanh khí quản, trước thanh quản, trước
khí quản/ Delphian hay trung thất trên). Hạch cùng bên hay hạch 2 bên
N1b: Di
căn hạch cổ cùng bên, hai bên hoặc đối bên (I, II, III, IV hoặc V) hoặc khoang
sau hầu
M: Di căn xa
M0: Không
có di căn xa
M1: Có
di căn xa
Giai đoạn:
Phân
chia giai đoạn phụ thuộc loại giải phẫu
bệnh và tuổi
Ung thư biểu mô thể biệt hóa, dưới 55
tuổi:
I:
Mọi T Mọi
N M0
II:
Mọi T Mọi
N M1
Ung thư biểu mô thể biệt hóa, từ 55
tuổi trở lên:
I:
T1 N0/
NX M0
T2 N0/NX M0
II: T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3a/T3b Mọi N M0
III : T4a Mọi N M0
IVA: T4b Mọi N M0
IVB: Mọi
T Mọi N M1
Ung thư biểu mô thể không biệt hóa (mọi
lứa tuổi):
IVA: T1-T3a N0/NX M0
IVB: T1-T3a N1 M0
T3b Mọi N M0
T4 Mọi N M0
IVC: Mọi
T Mọi N M1
Ung thư biểu mô thể tủy (mọi lứa tuổi):
I : T1 N0 M0
II : T2-3 N0 M0
III: T1-3 N1a M0
IVA: T4a Mọi N M0
T1-3 N1b M0
IVB: T4b Mọi N M0
IVC: Mọi
T Mọi N M1
4.1
Nguyên tắc điều trị
Phẫu thuật kết hợp với
Iod phóng xạ, xạ trị, hóa trị cho từng trường hợp
Theo dõi sau điều trị
và điều trị nội tiết sau phẫu thuật cho ung thư thể biệt hóa và ung thư thể tủy
4.2 Điều trị cụ thể:
4.2.1 Điều trị phẫu thuật
v Ung
thư biểu mô thể nhú:
Chỉ định cắt toàn bộ
tuyến giáp: nếu có một trong các đặc điểm sau:
U đường kính trên 4
cm
Có dấu hiệu xâm lấn
đại thể ra ngoài vỏ tuyến giáp (T4)
Di căn hạch cổ (N1)
U đường kính >
1cm và < 4 cm và không có dấu hiệu xâm lấn ngoài vỏ tuyến giáp, không di căn
hạch cổ chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp hoặc có thể cắt thùy tuyến giáp cho những
trường hợp có nguy cơ thấp.
Tiền sử xạ trị vùng
cổ
Có di căn xa
U ở cả hai thùy
Biến thể ác tính: biệt
hóa kém, tế bào cao, tế bào hình trụ, biến thể khác.
Chỉ định cắt thùy
tuyến giáp: nếu có một trong các đặc điểm sau:
U đường kính <
1cm và không có dấu hiệu xâm lấn ngoài vỏ tuyến giáp, không di căn hạch cổ chỉ
định cắt thùy tuyến giáp ung thư nếu không có chỉ định cắt thùy đối bên.
Chỉ định cắt thùy
trong ung thư tuyến giáp thì thích hợp cho những nhân ung thư nhỏ, 1 nhân,
không xâm lấn ra ngoài tuyến giáp, không có tiền căn xạ trị vùng đầu cổ trước
đây, không có tiền căn gia đình bị ung thư tuyến giáp, khám lâm sàng không thấy
hạch cổ di căn.
Chỉ định phẫu thuật ung thư tuyến giáp thể
nhú đối với bệnh nhân mang thai:
Chỉ định cắt toàn bộ
tuyến giáp trong thai kỳ khi:
Nếu ung thư phát triển
nhanh trước khi thai 24- 26 tuần
Siêu âm có hạch cổ
nghi ngờ di căn
Có thể trì hoãn phẫu
thuật đến sau sinh khi:
Nếu ung thư vẫn ổn định
đến tam cá nguyệt thứ 2
Nếu ung thư được chẩn
đoán ở nữa chu kỳ cuối của thai kỳ
Chỉ định nạo vét hạch cổ:
Nếu hạch cổ sờ thấy,
siêu âm hạch cổ nghi ngờ, FNA dương tính:
Vét hạch cổ trung
tâm (nhóm VI)
Vét hạch cổ bên
(nhóm II, III và IV)
Nếu hạch cổ âm tính: thám sát hạch cổ
nhóm VI lúc mổ, sinh thiết hoặc nạo vét hạch nhóm VI nếu có hạch nghi ngờ, đặc
biệt với khối u T3 T4.
4.2.2 Điều trị Iod phóng xạ (RAI) sau phẫu
thuật:
Trường hợp giai đoạn
sớm (T1a), tiên lượng tốt đã được phẫu thuật cắt thùy tuyến giáp: điều trị nội
tiết ức chế TSH bằng T4 hay T3.
Trường hợp cắt toàn
bộ tuyến giáp, xem xét điều trị Iod phóng xạ và điều trị nội tiết ức chế TSH
sau phẫu thuật
Tg, Anti-Tg được
đánh giá 6-12 tuần sau khi cắt toàn bộ tuyến giáp, lặp lại mỗi 6-12 tháng.
Chỉ định Iod phóng xạ (RAI):
è Khối U < 2cm (T1):
Iod phóng xạ không
khuyến cáo khi có tất cả các điều kiện sau:
Ung thư tuyến giáp
biểu mô thể nhú
Không xâm lấn ra
ngoài tuyến giáp
Không có hạch di căn
Anti- Tg âm tính
Tg < 1ng/mL
Khối U 2-4 cm (T2):
Lựa chọn không Iod
phóng xạ khi: N0/N1a (3-5 hạch di căn có kích thước 2-5mm) có Tg < 1 ng/mL
và anti- Tg âm tính.
Lựa chọn Iod phóng xạ
khi kết hợp các yếu sau:
Mô bệnh học có nguy
cơ cao (biệt hóa kém, tế bào cao, tế bào hình trụ, biến thể khác)
Di căn hạch
Xâm lấn hạch bạch
huyết
Tg > 1 ng/mL và anti-
Tg dương tính
Tuổi ≥ 45 tuổi (55
tuổi theo AJCC)
Khối U > 4 cm,
xâm lấn ra ngoài tuyến giáp, di căn xa (T3, T4) hay Tg không kích thích sau phẫu
thuật > 5-10 ng/mL: Iod phóng xạ.
Nếu
còn tổn thương đại thể ở cổ sau phẫu thuật:
Phẫu thuật lại nếu
có thể: nếu sạch tổn thương thì tiếp các bước như trên.
Phẫu thuật lại không
lấy hết được tổn thương hoặc không thể phẫu thuật được: Định lượng TSH và Tg và
tìm kháng thể Anti – Tg, xạ hình iode toàn thân:
Nếu hấp thu phóng xạ
không đầy đủ: Xạ trị ngoài, tiếp theo là điều trị nội tiết.
Nếu hấp thu phóng xạ
đầy đủ hoặc không thực hiên được xạ hình: xạ hình đánh giá sau điều trị, xem
xét xạ trị ngoài và tiếp theo là điều trị nội tiết.
4.2.3
Điều trị nội tiết sau phẫu thuật
Các yếu tố đánh giá nguy
cơ tái phát ung thư tuyến giáp thể biệt hóa và TSH mục tiêu khi ức chế TSH bằng
Levothyroxine :
NGUY CƠ
|
TSH MỤC TIÊU (mIU/ml)
|
TIÊU CHUẨN
|
CAO
|
<
0,1
|
Xâm
lấn nhiều ra ngoài tuyến giáp
Không
cắt trọn khối u
Di
căn xa
Tg
tăng cao
|
TRUNG BÌNH
|
0,1-
0,5
|
Vi
xâm lấn ra ngoài tuyến giáp
Di
căn hạch cổ
Mô
bệnh học thể tiến triển
Xâm
lấn mạch máu
|
THẤP
|
Cắt
toàn bộ tuyến giáp và Iod phóng xạ
|
Tg
(-)
|
0,5-
2
|
Không
tái phát tại chổ và di căn xa
Cắt
toàn bộ khối u
Không
xâm lấn ra ngoài tuyến giáp
Không
xâm lấn mạch máu
Xạ
hình Iod toàn thân không thấy hình ảnh bắt xạ
|
Tg
(+)
|
0,1-
0,5
|
Cắt
bán phần tuyến giáp
|
0,5-
2
|
v Ung thư biểu mô thể nang:
Điều trị tương tự như ung
thư biểu mô thể nhú.
Ung thư biểu mô thể tủy:
Khi có kết quả tế bào học
thì cần phải đánh giá đầy đủ các yếu tố sau:
Định lượng
Calcitonin, CEA, Calci máu
Tư vấn về gen
Tầm soát gen tiền
ung thư RET (axons 10, 11, 13-16)
Siêu âm cổ
Nội soi tai mũi họng
đánh giá sự di động của dây thanh
Xem xét chụp CT có cản
quang ngực bụng hoặc MRI vùng bụng
Nếu
ung thư tuyến giáp thể tủy được chẩn đoán trên FNA :
Nếu u ≥ 1cm hoặc u ở
2 thùy tuyến giáp
Phẫu thuật cắt tuyến
giáp toàn bộ và nạo vét hạch cổ nhóm VI
Nạo
vét hạch cổ cùng bên hay 2 bên nếu hạch nhóm II-V khi khám thấy hạch hay trên
xét nghiệm hình ảnh
Xem xét nạo vét hạch
cổ dự phòng cùng bên nếu khối u lớn
Xem xét xạ trị ngoài
EBRT/IMRT nếu bờ phẫu thuật (+)
Xạ trị ngoài
EBRT/IMRT hiếm khi được chỉ định
Điều trị nội tiết
sau mổ levothyroxine đến khi TSH bình thường
Nếu u < 1cm hoặc
u ở 1 thùy tuyến giáp
Phẫu thuật cắt tuyến
giáp toàn bộ và xem xét nạo vét hạch cổ nhóm VI
*Theo dõi sau 2-3
tháng sau phẫu thuật : định lượng Calcitonin, CEA
Nếu
ung thư tuyến giáp thể tủy được chẩn đoán sau phẫu thuật
Nếu không có đột biến
gen tiền ung thư RET :
*Theo dõi sau 2-3
tháng sau phẫu thuật : định lượng Calcitonin, CEA
Nếu có đột biến gen
tiền ung thư RET
Đột biến MEN 2B (
codon 918, 883 hay ( V804M + E805K + Y806C, hay S904C)
Phẫu thuật cắt tuyến
giáp toàn bộ và vét hạch cổ nhóm VI
Xem
xét nạo vét hạch cổ dự phòng cùng bên nếu hạch nhóm II-V nếu khối u >0,5cm
Xạ trị ngoài
EBRT/IMRT hiếm khi được chỉ định
Điều trị nội tiết
sau mổ levothyroxine đến khi TSH bình thường
*Theo dõi sau 2-3
tháng sau phẫu thuật : định lượng Calcitonin, CEA
Đột biến MEN 2A/ ung
thư tuyến giáp thể tủy gia đình (codon 609, 611, 618, 620, 630, 634,768, 790,
791, 804, hay 891) : đo Calci máu, ± PTH
Nếu không cường cận
giáp tiên phát
Phẫu thuật cắt tuyến
giáp toàn bộ
Nạo vét hạch cổ nhóm
VI khi nồng độ calcitonin cao > 40 ng/mL hay CEA cao hay siêu âm thấy hạch bất
thường vùng cổ
Xem xét nạo vét hạch
cổ cùng bên nếu khối u lớn
Xem
xét nạo vét hạch cổ nhóm II-V nếu khối u >1cm hay hạch cổ nhóm VI (+)
Xạ trị ngoài
EBRT/IMRT hiếm khi được chỉ định
Điều trị nội tiết sau
mổ levothyroxine đến khi TSH bình thường
Nếu cường cận giáp
tiên phát
Như không cường cận
giáp tiên phát
Nếu chỉ có 1 u tuyến
cận giáp, phẫu thuật cắt u
Nếu nhiều u tuyến cận
giáp, phẫu thuật cắt u, ghép tuyến cận giáp bình thường
Xem xét trữ lạnh tuyến
cận giáp
*Theo dõi sau 2-3
tháng sau phẫu thuật : định lượng Calcitonin, CEA
*Theo
dõi sau 2-3 tháng sau phẫu thuật : định lượng
Calcitonin, CEA
Nếu Calcitonin (+),
CEA cao
Siêu âm cổ
Nếu calcitonin ≥ 150
pg/mL : chụp Ctscan có cản quang, MRI có cản từ vùng cổ ngực bụng, ±
PET/CT
Xạ hình xương ở một
số trường hợp
Nếu xét nghiệm hình ảnh
(+) hay có triệu chứng bệnh
Nếu tái phát tại chổ:
Phẫu thuật cắt rộng hoặc xạ trị EBRT/IMRT hoặc hóa trị bằng vandetanib, hay
cabozantinib
Nếu di căn xa:
Nếu không có triệu
chứng: Theo dõi hay xem xét phẫu thuật ( nếu có thể), phương pháp khác như tắc
mạch, RFA, ... hoặc hóa trị bằng vandetanib, hay cabozantinib nếu không thể phẫu
thuật
Nếu có triệu chứng
hay bệnh tiến triển: hóa trị bằng vandetanib, hay cabozantinib, …hoặc xạ trị
EBRT/IMRT, hoặc điều trị giảm nhẹ triệu chứng hoặc chăm sóc giảm nhẹ
Nếu xét nghiệm hình ảnh
(-) hay không có triệu chứng bệnh
Định lượng
Calcitonin, CEA mỗi 6-12 tháng
Nếu Calcitonin (-),
CEA bình thường : theo dõi
Định lượng
Calcitonin, CEA định kỳ
Xem xét siêu âm hạch
cổ
Ung
thư biểu mô không biệt hóa:
Cần phải đánh giá đầy đủ
các yếu tố sau:
Tổng phân tích tế
bào máu
Xét nghiệm sinh hóa
TSH
CT có cản quang đầu
cổ ngực bụng chậu
FDG PET/CT
Khi có xâm lấn khí
quản thì soi phế quản
Siêu âm cổ
Nội soi tai mũi họng
đánh giá sự di động của dây thanh
Điều trị :
Hội chẩn nhiều
chuyên khoa về phương pháp điều trị tối ưu
Xem xét điều trị dựa
trên tiên lượng sống còn, yếu tố nguy
Xem xét chăm sóc giảm
nhẹ triệu chứng
Giai đoạn IVA hay IVB (bệnh tại chổ)
Nếu u khu trú có thể
cắt được (hiếm gặp):
Phẫu
thuật cắt toàn bộ tuyến giáp
Phẫu
thuật nạo vét hạch và các cấu trúc bị xâm lấn
Nên
xạ trị ngoài EBRT/IMRT ± hóa chất
Nếu u không thể cắt
được:
Xạ
trị ngoài EBRT/IMRT ± hóa chất
Phẫu
thuật có thể được xem xét nếu đáp ứng điều trị
Giai đoạn IVC (di căn xa)
Điều trị giai đoạn
tiến xa:
Phẫu
thuật cắt toàn bộ tuyến giáp
Phẫu
thuật nạo vét hạch và các cấu trúc bị xâm lấn
Xạ
trị tại vùng
Hóa
trị
Chăm sóc giảm nhẹ:
Xạ
trị tại chổ giảm nhẹ
Phẫu
thuật tại chổ giảm nhẹ
Điều
trị triệu chứng
Theo dõi :
CT
hay MRI có cản quang đầu cổ ngực bụng chậu
Xem
xét FDG PET/CT sau 3-6 tháng
5.
TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
Biến chứng phẫu thuật
Suy giáp
Khó nuốt do tổn
thương thần kinh thanh quản trên
Liệt dây thanh do tổn
thương thần kinh hồi thanh quản
Suy tuyến cận giáp
do cắt bỏ tuyến cận giáp
Biến chứng Iod phóng xạ
Khô miệng
Buồn nôn, chán ăn,
đau đầu
Xơ phổi ở bệnh nhân
có di căn lớn ở phổi
Phù não ở bệnh nhân
có di căn não
Vô sinh vĩnh viễn hoặc
giảm số lượng tinh trùng hoặc bất thường kinh nguyệt
Quái thai và sảy
thai
Bạch cầu cấp, ung
thư vú, ung thư bàng quang
Tiên
lượng ung thư tuyến giáp thể nhú và thể nang:
Tiên
lượng ung thư tuyến giáp thể tủy:
Tùy thuộc vào T, N, M và
các yếu tố khác như phẫu thuật toàn bộ u, nồng độ Calcitonin, CEA cao sau
phẫu thuật
Tiên
lượng ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa: tiên lượng xấu
6.
PHÒNG BỆNH
Khám
và siêu âm tuyến giáp phát hiện và chẩn đoán sớm nhân giáp ung thư
Ung
thư tuyến giáp thể tủy cần khám tầm soát các thành viên trong gia đình
TÀI
LIỆU THAM KHẢO
1.
American Thyroid Association (2016), “Thyroid”, 26 (1).
2.
Head and neck
cancer (2017), NCCN.org.
3.
Rosen JE, et al. (2017), Thyroid- Medullary –AJCC Cancer Staging Manual, Springer, 08, pp.891-902.
4. Tuttle RM, et al. (2017), Thyroid- Differentiated and Anaplastic
Carcinoma –AJCC Cancer
Staging Manual, Springer, 08,
pp.873-890.