CHỈ ĐỊNH VÀ CHUẨN BỊ TRƯỚC GÂY MÊ CHO PHẪU THUẬT LẤY THAI

PGS.TS Nguyễn Văn Minh

HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH GÂY MÊ CHO PHẪU THUẬT LẤY THAI (PHẦN 2)

2. CHỈ ĐỊNH CỦA GMTT CHO PLTL

Lợi ích của GMTT trong PTLT: Cung cấp quá trình vô cảm nhanh và chắc chắn, kiểm soát được đường thở và thông khí, sản phụ thỏa mái hơn do không trải qua nỗi sợ về chích kim và quá trình phẫu thuật, ít gây hạ HA so với gây tê trục TK. GMTT cũng tạo điều kiện quản lý huyết động trong trường hợp có xuất huyết lượng lớn.

Nhược điểm chính của GMTT là nguy cơ hít sặc phổi, nguy cơ không thể đặt nội khí quản hoặc không thể thông khí cho BN, tỉnh trong PT, suy thai do thuốc, giảm co tử cung do thuốc, BN không tương tác được với trẻ ngay sau sinh và đau sau phẫu thuật nhiều hơn.

Chỉ định bao gồm:

- Các trường hợp cần phải PTLT khẩn cấp, không đủ thời gian chờ gây tê do đe dọa đến tính mạng của sản phụ hoặc thai nhi: Nhau bong non, vỡ tử cung, dọa vỡ tử cung, sản giật, suy thai cấp nặng. Xem phụ lục 2. Mức độ cấp cứu của chỉ định phẫu thuật lấy thai cấp cứu.

- Chống chỉ định với gây tê trục TK: Rối loạn đông máu, nhiễm trùng tại vị trí gây tê, nhiễm trùng toàn thân, thiếu thể tích tuần hoàn chưa được bù, tăng áp lực nội sọ, dị ứng với thuốc tê (hiếm).

- Gây tê trục TK thất bại hoặc mức độ phong bế không đủ để PTLT.

- Sản phụ từ chối gây tê trục TK hoặc không hợp tác để gây tê: Sản phụ từ chối và không có yếu tố tiên lượng nguy cơ quản lý đường thở khó; sản phụ có rối loạn tâm thần nặng, chậm phát triển trí tuệ nặng.

- Sản phụ có nhau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm, nhau cài răng lược, bệnh lý tim mạch.

- Các bệnh lý ở trẻ được lên kế hoạch phẫu thuật EXIT - Ex utero intrapartum treatment.

3. CHUẨN BỊ TRƯỚC GMTT

3.1. Đánh giá bệnh nhân trước PT

            Đánh giá trước phẫu thuật là tối quan trọng giúp đảm bảo an toàn, đặc biệt là trong tình huống phải phẫu thuật khẩn cấp.

Trường hợp không phải PTLT khẩn cấp:

Hỏi kỹ tiền sử nội khoa, sản khoa, ngoại khoa, gây mê, gây tê, dị ứng... và các thuốc đang dùng của sản phụ.

Đánh giá kỹ đường thở là bắt buộc, phải xem xét các yếu tố tiên lượng nguy cơ quản lý đường thở khó.

Khám toàn trạng, chiều cao, cân nặng (hiện tại và trước khi mang thai), giá trị nền của tần số tim và HA. Khám hô hấp, tuần hoàn.

Ghi nhận tình trạng sản khoa ví dụ như rau tiền đạo, tiền sản giật.

Nếu sản phụ có các bệnh lý kèm theo có nguy cơ nặng lên khi GMTT phải gửi đi khám chuyên khoa tương ứng.

Giải thích cho sản phụ và gia đình về quá trình GMTT và các nguy cơ, kí giấy cam kết đồng ý.

Yêu cầu xét nghiệm cận lâm sàng: Đối với sản phụ khỏe mạnh, không có tiền sử gì đặc biệt, các khuyến cáo của hội Gây mê sản khoa Hoa Kỳ, Pháp... không yêu cầu xét nghiệm máu gì thêm ngoài các xét nghiệm khoa sản đã chỉ định. Hội Gây mê Hồi sức Việt Nam khuyến cáo các sản phụ này phải có tối thiểu xét nghiệm công thức máu, thời gian prothrombin (PT), thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần (aPTT) và nhóm máu. Những sản phụ có bệnh lý phối hợp cần được thăm dò cận lâm sàng sâu hơn tương ứng với bệnh lý đó.

Sản phụ có nguy cơ chảy máu cao trong và sau PTLT (nhau tiền đạo trung tâm, nhau cài răng lược, bệnh lý rối loạn đông máu, đang dùng thuốc chống đông liều điều trị, tiền sử chảy máu sau phẫu thuật...) đặc biệt là những BN có nhóm máu hiếm, phải có kế hoạch dự trù máu trước phẫu thuật.

Nhịn ăn uống: Nếu là PTLT chủ động, nhịn ăn uống theo quy luật 2 - 4 - 6 – 8 tương ứng có thể uống nước 3ml/kg đến 2 giờ trước gây mê, sữa công thức đến 6 giờ và thức ăn đặc đến 8 giờ. Nếu sản phụ chuyển dạ nhưng có thể cần phẫu thuật lấy thai dưới GMTT thì hạn chế thể tích nước uống.  

Trường hợp PTLT khẩn cấp: Khám tiền mê cấp cứu đầy đủ nhất có thể, bắt buộc phải đánh giá đường thở. Tiến hành song song vừa khám tiền mê vừa chuẩn bị dụng cụ và hồi sức thai nhi trong tử cung nếu cần.

Hồi sức thai nhi trong tử cung bao gồm:

- Tối ưu tư thế mẹ: Để tránh hoặc giảm bớt chèn ép động TM chủ, giảm bớt chèn ép dây rốn.

- Cung cấp oxy cho mẹ.

- Duy trì tuần hoàn của mẹ: truyền TM nhanh dung dịch nước muối đẳng trương không chứa glucose. Điều trị hạ huyết áp bằng ephedrin hoặc phenylephrin.

- Ngừng oxytocin.

- Cân nhắc sử dụng thuốc giảm co để điều trị cường co tử cung.

3.2. Chuẩn bị dụng cụ, nhân lực

Theo dõi: SpO₂, ECG, máy đo HA không xâm nhập, EtCO₂, máy phân tích khí mê, máy theo dõi độ giãn cơ.

Đối với quản lý đường thở thường quy: Đèn soi thanh quản với nhiều cỡ lưỡi, airway nhiều kích cỡ, mặt nạ nhiều kích cỡ, ống NKQ có kích cỡ các loại (6.5 và 7.0 mm) với nòng bên trong, bơm tiêm 10 ml để bơm cuff, nguồn oxy, máy hút gắn sẵn ống hút, ambu.

 Đối với quản lý đường thở khó: Đèn soi thanh quản video, mặt nạ thanh quản, bougie, dụng cụ đặt NKQ ngược dòng, ống nội soi phế quản mềm, dụng cụ để mở màng nhẫn giáp hoặc mở khí quản cấp cứu, kìm Magill, ống Combitube, thuốc gây tê tại chỗ và thuốc co mạch niêm mạc mũi.

Đối với BN có nguy cơ xuất huyết lượng lớn: Catheter TM cỡ lớn 16 – 18G, dịch truyền được ủ ấm, dung dịch cao phân tử, máy sưởi ấm, liên hệ ngân hàng máu để dự trù sẵn các chế phẩm của máu, thiết bị truyền dịch nhanh, tham khảo phụ lục 7 phác đồ truyền máu lượng lớn.

Thuốc hỗ trợ HA, thuốc ngủ, giãn cơ, opioid, thuốc tăng go tử cung.

Phải đảm bảo máy hút trong tình trạng hoạt động tốt có gắn sẵn ống hút, bàn mổ có thể quay được tư thế đầu thấp khi có trào ngược xảy ra.

Nhân lực: Gồm một bác sĩ Gây mê Hồi sức, hai điều dưỡng Gây mê Hồi sức, một bác sĩ Hồi sức Sơ sinh đón bé.

Lưu ý rằng PTLT thường được tiến hành trong các tình huống khẩn cấp, BN không được chuẩn bị. Quá trình GMTT có thể phức tạp do BN chưa được khám tiền mê, thai đang suy, xuất huyết nặng, sản giật... Do vậy ở các cơ sở có PTLT nên có sự chuẩn bị và kiểm tra thiết bị cần cho GMTT trước, để sẵn các dụng cụ và thuốc ở vị trí có thể lấy được ngay. Điều này giúp tiết kiệm thời gian trong trường hợp khẩn cấp.

3.3. Dự phòng hít sặc phổi

            Nếu PTLT chủ động, có đủ thời gian nên cho BN dùng thuốc để giảm tiết acid, giảm thể tích và tăng độ pH của dịch dạ dày:   

- Ranitidin 50 mg tiêm TM 30 phút trước khởi mê.

- Metoclopramide 10 mg tiêm TM 60 phút trước khởi mê.

- Uống 30 ml natri citrat 0,3M trước khi khởi mê 30 - 45 phút, nếu có.

3.4. Kháng sinh dự phòng

- Nhóm cephalosporin thế hệ 1 liều duy nhất trong vòng 60 phút trước khi rạch da (Cefazolin 1g tiêm TM).

 - Các sản phụ có nguy cơ nhiễm khuẩn cao (ví dụ có Streptococcus ở dịch âm đạo) hoặc vỡ ối sớm (> 4 giờ) cần dùng kháng sinh dự phòng phổ rộng, ví dụ Ceftriaxon 1g tiêm TM 30 - trong vòng 60 phút trước rạch da.

- BN dị ứng với kháng sinh nhóm beta-lactam thì gentamycin là một lựa chọn thay thế.

3.5. Dự phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật

            Đánh giá nguy cơ buồn nôn và nôn sau phẫu thuật theo thang điểm Apfel gồm 4 yếu tố: nữ giới, không hút thuốc, tiền sử say tàu xe hoặc buồn nôn và nôn sau phẫu thuật, dự kiến dùng opioid sau phẫu thuật.

            Nguy cơ cao với 4 yếu tố: Dexametheson 4 mg và ondansetron 4 mg sau kẹp dây rốn.

            Nguy cơ trung bình với 2 - 3 yếu tố: Dexametheson 4 mg hoặc ondansetron 4 mg sau kẹp dây rốn.

Nguy cơ thấp với 0 - 1 yếu tố: Có thể dự phòng hoặc không tùy vào bác sĩ Gây mê Hồi sức.

Tất cả BN sau phẫu thuật cần được áp dụng giảm đau đa mô thức, gây tê vùng, hạn chế dùng opioid.

Phần 1 Phần 3  Phần 4 Phần 5 Phần 6

Nội dung chính