NHỮNG THAY ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ TRONG QUÁ TRÌNH MANG THAI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ TOÀN THÂN

PGS.TS Nguyễn Văn Minh

HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH GÂY MÊ CHO PHẪU THUẬT LẤY THAI (PHẦN 1)

Danh mục từ viết tắt

BN: Bệnh nhân

FRC: Functional residual capacity - Dung tích cặn chức năng

GMTT: Gây mê toàn thân

HA: Huyết áp

MAC: Minimum alveolar concentration - Nồng độ phế nang tối thiểu

NKQ: Nội khí quản

PTLT: Phẫu thuật lấy thai

TK: Thần kinh

TM: Tĩnh mạch

Nội dung

- Những thay đổi về giải phẫu, sinh lý trong quá trình mang thai liên quan đến gây mê toàn thân

- Chỉ định của gây mê toàn thân cho phẫu thuật lấy thai

- Chuẩn bị trước gây mê toàn thân

- Kỹ thuật gây mê toàn thân: khởi mê, duy trì mê, thoát mê

- Chăm sóc ngay sau gây mê

- Các biến chứng trong gây mê toàn thân

- Gây mê toàn thân để phẫu thuật lấy thai trong một số trường hợp đặc biệt

- Tài liệu tham khảo

- Phụ lục     

+ Phụ lục 1. Bảng tóm tắt các bước tiến hành gây mê toàn thân cho phẫu thuật lấy thai

+ Phụ lục 2. Mức độ cấp cứu của chỉ định phẫu thuật lấy thai cấp cứu

+ Phụ lục 3. Bảng kiểm an toàn gây mê của Tổ chức Y tế Thế giới

+ Phụ lục 4. Bảng đánh giá đường thở trước gây mê toàn thân

+ Phụ lục 5. Lưu đồ đường thở khó dự đoán trước

+ Phụ lục 6. Gây mê toàn thân cho sản khoa và đặt nội khí quản thất bại

+ Phụ lục 7. Phác đồ truyền máu lượng lớn

Những kỹ thuật gây mê được thực hiện trong phẫu thuật sản khoa không chỉ ảnh hưởng trên người mẹ mà lên cả thai nhi. Lựa chọn kỹ thuật gây mê phải dựa trên tình trạng của sản phụ và thai nhi, đồng thời phù hợp với điều kiện thực tế của cơ sở y tế, nhằm đạt được tính hiệu quả, an toàn và hạn chế các biến chứng cả đối với người mẹ và thai nhi.

Ngày nay, gây tê trục thần kinh, đặc biệt là gây tê tủy sống được sử dụng cho hầu hết các trường hợp phẫu thuật lấy thai (PTLT) trên toàn thế giới. Tuy nhiên, do có thể thực hiện nhanh chóng nên kỹ thuật gây mê toàn thân được chỉ định bắt buộc cho PTLT trong các trường hợp cấp cứu khẩn cấp, khi thất bại hay có chống chỉ định với gây tê trục thần kinh.

Khi áp dụng gây mê toàn thân (GMTT) cho PTLT, người gây mê cần hiểu rõ những thay đổi về giải phẫu, sinh lý của sản phụ trong quá trình mang thai cũng như các nguy cơ liên quan đến GMTT cho cả sản phụ và thai nhi. Nội dung của hướng dẫn thực hành này tập trung giới thiệu về phương pháp GMTT trong PTLT.

Mục tiêu: Nhằm hướng dẫn thực hành dựa trên những đồng thuận mới nhất trên thế giới về kỹ thuật GMTT cho PTLT để bác sĩ gây mê hồi sức cân nhắc áp dụng tại Việt Nam.

Phạm vi áp dụng: Tất cả các cơ sở y tế có PTLT.

1. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ TRONG QUÁ TRÌNH MANG THAI LIÊN QUAN ĐẾN GMTT

1.1. Hệ hô hấp

Tăng cân, tăng kích thước vú làm khó khăn cho tối ưu tư thế đầu và cổ khi đặt nội khí quản (NKQ), làm giảm không gian để mở hàm dưới và đưa đèn soi thanh quản vào. Nên sử dụng đèn soi thanh quản có tay cầm ngắn để dễ thao tác. Tư thế nghiêng trái cũng làm cản trở việc đặt tư thế tối ưu khi quản lý đường thở.

Giãn mao mạch, ứ nước làm xung huyết và phù nề đường hô hấp, dẫn đến giảm đường kính hầu họng, thanh quản, khí quản. Tăng nguy cơ chấn thương, chảy máu và tắc nghẽn đường hô hấp trên, nguy cơ đặt NKQ khó, thông khí khó. Nên soi thanh quản nhẹ nhàng và đặt ống NKQ nhỏ hơn (6,5 - 7mm). Chuẩn bị sẵn phương án cho tình huống đặt NKQ thất bại.

Hiện tượng xung huyết và phát triển polyp ở mũi lúc mang thai làm tăng nguy cơ chảy máu khi đặt các dụng cụ qua đường mũi hoặc nội soi phế quản đường mũi.

Truyền dịch, truyền oxytoxin, gắng sức trong quá trình chuyển dạ làm giảm diện tích khoang miệng hầu, tăng độ Mallampati. Nên đánh giá kĩ các thay đổi sinh lí liên quan đến đặt nội khí quản ở sản phụ được GMTT khi đã có chuyển dạ. Bệnh lý tiền sản giật cũng làm tăng độ khó của quản lý đường thở do tăng giữ nước, phù nề, tăng chảy máu do rối loạn đông máu. 

Tiêu thụ oxy tăng, có thể tăng đến 50% khi thai đủ tháng kết hợp với giảm 20% dung tích cặn chức năng (FRC) và FRC nhỏ hơn dung tích đóng ở 50% sản phụ nằm ngửa. Bệnh nhân (BN) thiếu oxy nhanh khi ngưng thở, thời gian ngưng thở an toàn sau dự trữ oxy chỉ 2 - 3 phút. Do đó, quá trình dự trữ oxy (đuổi nitơ) khi khởi mê là bắt buộc.

Thông khí phút tăng, nhiễm kiềm hô hấp, PaCO₂ ở mức 28 - 32 mmHg và có nồng độ HCO₃^- huyết tương giảm để bù trừ. Trong quá trình GMTT, nên điều chỉnh thông khí để duy trì EtCO₂ khoảng 30 mmHg. Nâng PaCO₂ lên mức như người bình thường có nguy cơ dẫn đến toan hô hấp ở sản phụ do giảm khả năng đệm vì nồng độ HCO₃^- huyết tương giảm trong thai kỳ. 

1.2. Hệ tim mạch

Cung lượng tim tăng lên 40% do tăng tần số tim 20% và tăng thể tích tống máu 30%. Thể tích máu tăng lên 1000 - 1500 mL, tổng lượng máu đạt 90 mL/kg cho phép sản phụ chịu đựng được mất máu liên quan đến quá trình sinh. Lượng máu mất trung bình khi sinh đường âm đạo là 400 - 500 mL, PTLT là 800 - 1000 mL.

Thể tích huyết tương tăng 50%, vượt quá sự tăng khối lượng hồng cầu (25%) dẫn đến thiếu máu do pha loãng và giảm độ nhớt của máu. Nguy cơ phù phổi cấp sau PTLT do tăng thể tích huyết tương, truyền dịch quá nhiều, co tử cung dồn máu vào tuần hoàn hệ thống, hết chèn ép động tĩnh mạch (TM) chủ dưới do tử cung mang thai.

Giảm cung lượng tim có thể xảy ra trong tư thế nằm ngửa từ tuần 20 của thai kỳ do tử cung chèn ép TM chủ dưới làm giảm lượng máu trở về tim. Khoảng 5% phụ nữ xuất hiện hội chứng hạ huyết áp (HA) nằm ngửa (chèn động TM chủ dưới) đặc trưng bởi hạ HA, da tái nhợt, đổ mồ hôi, buồn nôn và nôn. Nguyên nhân của hội chứng này là do tắc nghẽn hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn TM chủ dưới do tử cung chèn. Khi kết hợp với hạ HA do gây tê vùng hoặc GMTT toàn thân, chèn ép động TM chủ có thể gây thiếu máu thai nhi. Phòng ngừa hội chứng này bằng cách đặt tư thế nghiêng trái hoặc đặt một gối chêm (10 - 15°) dưới hông phải.

Mang thai có giảm thụ thể adrenergic nên giảm đáp ứng với thuốc vận mạch. Điều trị hạ HA cần liều thuốc vận mạch (ví dụ phenylephrin) cao hơn so với BN không mang thai.

1.3. Hệ thần kinh trung ương

            Nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) giảm 40% đối với tất cả các thuốc mê hơi trong quá trình mang thai.

            Nghiên cứu cho thấy sản phụ đang trong quá trình chuyển dạ cần liều sevofluran để đạt BIS 40 - 55 thấp hơn so với sản phụ chưa chuyển dạ. 

1.4. Hệ tiêu hóa

Tử cung đẩy dạ dày lên trên và ra trước kết hợp với tác dụng của progesteron làm giảm trương lực cơ thắt dưới thực quản. Giảm nhu động thực quản và đường ruột do progesteron ức chế hoạt động co bóp của đường tiêu hóa. Đau khi chuyển dạ và sử dụng opioid gây giảm làm rỗng dạ dày, giảm nhu động dạ dày. Tất cả các yếu tố trên làm tăng nguy cơ bị trào ngược dạ dày - thực quản và hít sặc phổi. Nên sử dụng thuốc kháng acid nếu được trước GMTT, chuẩn bị máy hút, tiến hành khởi mê chuỗi nhanh với ấn sụn nhẫn.

1.5. Thuốc qua nhau thai

            Thuốc mê hơi tan trong lipid và có trọng lượng phân tử thấp vì vậy di chuyển nhanh qua nhau thai dễ dàng. Tuy nhiên, các thuốc ít gây ức chế thai nhi khi gây mê ở nồng độ < 1MAC, và lấy thai dưới 10 phút từ khi khởi mê.

Các thuốc mê tĩnh mạch qua nhau thai dễ và phát hiện được trong tuần hoàn thai. Ngoài trừ thuốc họ benzodiazepin, ảnh hưởng của các thuốc khác lên thai nhi bị ảnh hưởng do phân phối, chuyể hoá, và sự tái hấp thu của bánh nhau. Khi dùng một liều bolus propofol 2 - 2,5 mg/kg thì tỷ lệ nồng độ thuốc thai/mẹ (F/M) là 0,65 - 0,85. Một liều bolus propofol 2 mg/kg sau đó truyền liên tục 6 mg/kg/giờ hoặc 9 mg/kg/giờ dẫn đến tỷ lệ F/M tương ứng là 0,5 và 0,54. Nồng độ propofol trong huyết tương ở trẻ sơ sinh phụ thuộc vào liều dùng ở mẹ và khoảng thời gian tiêm thuốc - lấy thai. Propofol có thể có tác dụng an thần đối với trẻ sơ sinh.

Thuốc giãn cơ tỉ lệ ở dạng ion hoá cao, nên ít qua nhau thai nên ít tác dụng lên thai nhi.

Tất cả các opioid qua nhau thai và có thể gây ra suy hô hấp ở trẻ sơ sinh. Vì vậy, không dùng opioid khi khởi mê trừ trường hợp đặc biệt.

            Do đó yêu cầu thời gian khởi mê - rạch da < 3 phút, thời gian khởi mê - lấy thai < 10 phút và thời gian rạch tử cung - lấy thai < 90 giây trong GMTT cho PTLT. Để rút ngắn thời gian khởi mê - lấy thai, chỉ tiến hành khởi mê khi bụng đã được chuẩn bị, săng đã trải sẵn và phẫu thuật viên đã sẵn sàng.

Phần 2 Phần 3  Phần 4 Phần 5 Phần 6

Nội dung chính